（2018）鲁04民终2949号 保险纠纷 二审 民事 枣庄市中级人民法院 2019-02-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地枣庄市市中区。
负责人：杨X乙，经理。
委托诉讼代理人：谢XX，山东齐鲁（枣庄）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：枣庄矿业集团枣庄XX，住所地枣庄市市中区。
法定代表人：杨X甲，院长。
委托诉讼代理人：杜X，男，系该公司员工。
上诉人因与被上诉人枣庄矿业集团枣庄XX保险合同纠纷一案，不服山东省枣庄市市中区人民法院（2018）鲁0402民初1313号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月17日立案后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、上诉费由被上诉人负担。事实和理由：××例可以看出，主治医师为李黎明。被上诉人提供的投保医师明细有李黎明的名字，而在上诉人承保的保单下并没有李黎明的名字，即李黎明没有投保医疗责任险。由于李黎明的过错，导致张佩佩死亡，不属于医疗责任险的范围。被上诉人未达到理赔的目的，在其提供的投保明细中私自添加了医师李黎明的名字，存在骗保、造假的嫌疑，原审对该项事实未予采纳，属于认定事实错误。而且在一审中，被上诉人提供的诊断证明书没有载明猝死原因。经专家分析，认为现有材料不足，猝死最好经尸检明确原因，本案无尸检，无法确定死亡原因同时无法确定患者死亡与在被上诉人处分娩又无因过关系。
枣庄矿业集团枣庄XX辩称，1、医疗责任保险是指投保医疗机构或医务人员在保险期内因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司依照事先约定承担赔偿责任，医责险可分为机构保险和医务人员个人保险，被上诉人为医疗机构，保险公司承保范围为医疗机构在保险期内因医疗责任发生的经济赔偿等费用，李黎明为该医疗事故中主治医生且在保险期内未发生职业地点变更，因此，李黎明参与到该治疗中，且在整个医疗过程中不仅仅只有其一人为该患者治疗，包括主任医生程雪梅，住院医师高爱春等医师都参与到该医疗事故中。因此，保险公司应当对整个参与到该医疗事故中的所有医师承担相应的保险责任，一审法院认定保险公司应当对被上诉人院内发生的医疗事故承担保险责任是正确的；2、上诉人提出张佩佩死亡与被上诉人医疗行为是否存在过错存在疑问，且对医调委专家给予的死亡原因不认同，在医调委调解阶段上诉人并未向被上诉人或医调委提出任何意见，在该次诉讼中上诉人如果对上述问题有疑问，应当承担相应的举证或证明责任。
枣庄矿业集团枣庄XX向一审法院起诉请求：1、判令被告赔付保险金83,000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院审理认定：原告于2015年6月24日在被告处投保医疗责任险，被告向原告提供保险单号为PZXXX01537040000000419的保险单一份。保险期间2015年6月26日起至2016年6月25日止。
合同约定：医疗责任保险金额800,000元，法律费用累计责任限额800,000元，法律费用每次事故责任限额20,000元，每次事故绝对免赔额1，000元，每人责任限额200,000元，每次绝对免赔率10%。精神损害每人责任限额60,000元。特别约定：每次事故免赔额1,000元或损失金额的10%，两者以高者为准。索赔金额15万元以上的，医患双方应当先行共同委托医疗责任事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定，明确医疗纠纷的性质、责任与法律适用后，再进行调解或起诉。
2015年11月2日凌晨患者张佩佩到原告处就诊，诉称会阴伤口疼痛，当值班医生在做常规检查后，未要求张佩佩住院观察治疗，给予医嘱要求张佩佩保持外阴清洁，坐浴观察，不适随诊。2015年11月2日8点前后张佩佩因会阴切口疼痛来院做复诊处理，原告医护人员再次对患者检查，建议其住院观察，患者未遵守医嘱，自行离院。××患者被120送往原告处急救，经抢救无效死亡。
为查清死亡原因，医患双方共同协商同意，经枣庄市医调委组织医学专家进行死因分析，经医学专家分析：一、与会专家认为现有资料不足，猝死最好经尸解明确原因；二、根据医患双方提供的现有资料及谈话笔录中分析，在排除非医源性死亡的情况下，猝死的原因可能是：1、××患者失血休克。2、肺动脉栓塞。
2015年12月31日经枣庄市医患纠纷人民调解委员会调解原告与张佩佩的近亲属达成协议，原告一次性支付给患者死亡赔偿金、停尸费、丧葬费、精神抚慰金、住院生活补助费、护理费、交通费、医疗费等共计83，000元，并共同签署枣医调卷字（002）号医患纠纷人民调解协议书。调解协议书签订后，原告一次性支付给张佩佩一方83，000元。
一审法院认为，原告枣庄矿业集团枣庄XX与被告某保险公司签订《医疗责任保险合同》是建立在平等、自愿、协商一致的基础上的，合同的内容未违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。原告已按照约定向保险公司支付了保险费，根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立的，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定开始承担保险责任。现双方的保险合同关系存续期间，原告投保医务人员在诊疗护理过程活动中，因执业过失造成患者人身损害时，属于原、被告在保险合同中约定的理赔范围。
张佩佩系自然分勉出院5天后因疼痛不适来院就治，被告未提交证据证明接诊医生为李黎明，张佩佩意外死亡是否与其自然分勉时的治疗存在因果关系，未有相应的证据证实，且医患纠纷人民调解委员会对张佩佩死亡的分析意见也未有说明二者存在的关联性，故被告认为投保时未有医生李黎明的名字拒绝赔付的辩称意见，该院不予采纳。
张佩佩死亡后，其亲属向原告提出赔偿，经医患调解委员会调解并出具调解书，原告已向死者亲属赔付83，000元。被告某保险公司应依据合同约定向原告进行理赔。合同特别约定每次事故免赔额1，000元或损失金额的10%，两者以高者为准的约定，被告应免赔8,300元。故被告某保险公司应向原告赔付73,700元，原告认为免赔事项无效的质证意见，该院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条之规定，判决：被告某保险公司于判决发生法律效力后五日内，向原告枣庄矿业集团枣庄XX支付医疗责任保险金73,700元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1，876元，由被告某保险公司负担1，826元，原告枣庄矿业集团枣庄XX负担50元。
二审审理期间，双方当事人均未提供新证据。二审审理查明的事实与一审审理查明一致，本院予以确认。
本院认为，根据上诉人的上诉和被上诉人的答辩，本案争议焦点为，原审判决上诉人支付被上诉人医疗责任保险金73700元是否有事实及法律依据。本院认为，上诉人主张主治医师李黎明不再投保名单之内。本院要求其在举证期限内举证，但上诉人在举证期限内未予举证，故其应承担举证不能的法律后果。原审认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十一条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1826元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　龚爱梅
审判员　　李　莹
审判员　　孙　晓
二〇一九年二月十日
书记员　　孔文慧