（2014）鄂黄冈中民一终字第00580号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 黄冈市中级人民法院 2015-04-01

上诉人（原审被告）某保险公司，单位地址：浠水县。
代表人詹小华，该公司经理。
被上诉人（原审原告）湖北神鹭水产品有限公司，单位地址：浠水县。
法定代表人杨昌岳，该公司董事长。
原审第三人汪丰娥，农民。
上诉人为与被上诉人湖北神鹭水产品有限公司（以下简称神鹭公司）、原审第三人汪丰娥意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省浠水县人民法院（2013）鄂浠水民初字第01831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月6日受理后，依法组成由审判员陈孔齐担任审判长，助理审判员董俊华、张敏参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审查明，2011年4月28日，神鹭公司为该公司职员向某保险公司投保了团体意外伤害保险，被保险人共计350人，汪丰娥系该公司职员，亦在被保险人名册之中。保险合同约定：1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：团体意外伤害保险条款（2009版），每人保险金额80000元；2、按照《附加意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：附加意外伤害医疗保险条款（2009版），每人保险金额9997.15元，保险期限自2011年4月28日零时起至2012年4月27日二十四时止，保险费35000元（每人100元）。保险合同签订后，神鹭公司向某保险公司交付保险费35000元。2012年4月8日下午，汪丰娥在公司车间上班期间，由于公司叉车驾驶员操作不当，将正在工作的汪丰娥右脚碾压致伤。经法医鉴定，汪丰娥构成8级伤残。2012年6月20日，某保险公司赔付汪丰娥意外伤害医疗费用保险金8365元，神鹭公司及汪丰娥要求该公司赔付××保险金未果，遂提起诉讼，请求判令某保险公司在团体意外伤害保险限额范围内给付汪丰娥××保险金73281元并承担诉讼费用。2012年12月13日，神鹭公司与汪丰娥经浠水县人民法院主持调解，达成由该公司赔偿汪丰娥各项损失73281元的调解协议。2013年8月31日，在执行过程中，神鹭公司与汪丰娥又达成该公司赔偿汪丰娥各项损失共计42000元的执行和解协议。汪丰娥系浠水县散花镇涂墩村七组居民，农业户口。
原审认为，神鹭公司为其职工向某保险公司投保了团体意外伤害保险，按照保险合同的约定，神鹭公司已向某保险公司交付了保险费，保险合同关系成立。汪丰娥系神鹭公司职员，该保险合同的受益人。在保险合同期间，汪丰娥在工作期间身体意外受到伤害致其××，某保险公司依照附加意外伤害医疗保险条款给付其医疗费用保险，予以认可。本案中，某保险公司赔付的依据是《团体意外伤害保险条款（2009版）》，首先，该公司与神鹭公司签订合同时，并未交付条款，神鹭公司根本无法知晓该条款的具体内容；其次，某保险公司既未将保险条款交付神鹭公司，亦未在保险单上作出特别明显足以引起投保人注意的提示，更没有证据证明其对该条款中“因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所含程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金”的内容，作出常人能够充分理解的任何书面或口头形式的提示、解释和明确说明；其三，双方对该合同条款发生争议，依据《保险法》的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故此，神鹭公司要求某保险公司赔偿于法有据，应予支持。某保险公司应当依法给付第三人汪丰娥××赔偿金。因汪丰娥系农业户口，××赔偿金应当按照其所在地上一年度农村居民人均纯收入标准自定残之日起按二十年计算。遂判决：一、某保险公司给付第三人汪丰娥××保险金四万七千一百一十二元（7852元／年×20年×30%），于判决生效后十日内付清。二、驳回神鹭公司请求某保险公司给付第三人汪丰娥保险金73281元的诉讼请求。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：依据《团体意外伤害保险条款》约定，汪丰娥的伤残程度未达七级以上，不符合保险理赔情形。其公司已尽明确告知和说明义务，且神鹭公司负责投保的员工在阅读条款后亦在保单上签字确认。原审认定其没有尽明确说明义务而该条款不具备法律效力要求该公司承担保险赔偿责任错误。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人神鹭公司、原审第三人汪丰娥均未向本院提交书面答辩状。
二审中，各方当事人在规定的举证期限内均未向本院提交新证据。
本院经审理查明，原审查明事实属实。
根据当事人在原审提交的证据另查明，案外人苏政系神鹭公司的副总经理。2012年4月26日，神鹭公司与某保险公司签订团体人身意外伤害保险投保单中投保人声明栏内记载：“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。”苏政作为神鹭公司的委托代理人在投保人处签名，神鹭公司在该保单中投保人声明处盖章。《团体意外伤害保险条款》第2.2责任免除2.1.2中记载，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。2012年8月30日，汪丰娥诉以提供劳务者受害责任纠纷起诉神鹭公司，要求其赔偿后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金、医疗器具费、鉴定费等共计142137元。2012年12月13日，该案经浠水县人民法院调解达成协议，由神鹭公司赔偿汪丰娥各项损失73281元。
本院认为，本案的争议焦点是某保险公司就保险条款中的免责条款是否向被保险人明确说明的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。同时，就“明确说明”应如何理解的问题，《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》指出，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可见，免责条款产生法律效力，必须同时具备两个条件，其一，要作出足以引起投保人注意的提示，比如用加粗加黑字体对免责条款予以标注；其二，必须就有关免责条款的概念、内容及其法律后果，对投保人进行常人可以理解的解释，以使投保人能明白条款的真实含义和法律后果。依照上述法律规定，某保险公司应就该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并就其概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，同时还应举证证明已履行了上述义务。本案中，某保险公司提交的《团体意外伤害保险条款》第2.2责任免除2.1.2规定了在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之外的，保险人不负责赔偿相关的损失和费用，该条属于免责条款。虽神鹭公司工作人员在某保险公司提供的投保单投保人声明部分签字并盖章确认，但该声明部分系保险公司单方事先拟定的格式条款，对免责条款的解释说明并不显著，不足以单独证明保险公司对投保人已履行了免责条款的解释和说明义务，在保险公司未提供其他证据证明由哪个工作人员于何时、何地就免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的情况下，该免责条款依法不产生法律效力。故神鹭公司的工作人员签字及盖章并不能证明某保险公司已就上述免责条款尽到解释说明义务。某保险公司上诉认为汪丰娥的伤残程度未达七级以上，不符合保险理赔情形及该公司已尽明确说明义务的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费978元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长陈孔齐
代理审判员董俊华
代理审判员张敏
二〇一五年四月一日
书记员陈杰