（2019）宁04民终29号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 固原市中级人民法院 2019-01-23

上诉人（原审被告）：乙保险公司。住所地：宁夏泾源县。
负责人：白XX，系该支公司经理。
委托诉讼代理人：孙X，宁夏泰思律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：禹XX，男，回族，泾源县一中八年级学生，住宁夏泾源县。
法定代理人：陈XX（系禹XX母亲），住宁夏泾源县。代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：丁XX，泾源县法律援助中心法律服务工作者。
原审被告：甲保险公司。住所地：宁夏银川市金凤区。
负责人：刘X，系该公司经理。
上诉人因与被上诉人禹XX、原审被告甲保险公司（以下人寿保险宁夏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区泾源县人民法院（2018）宁0424民初1128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月8日立案后，依法组成合议庭，于2019年1月22日公开开庭进行了审理。上诉人乙保险公司的委托诉讼代理人孙X,被上诉人禹XX的法定代理人陈XX及其委托诉讼代理人丁XX到庭参加诉讼。原审被告人寿保险宁夏分公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。
乙保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回禹XX的原审诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由禹XX负担。事实与理由：禹XX2015年在校学习期间不慎吞入笔帽，2018年5月2日住院治疗系既往病史，属于保险条款规定的责任免除情形，且乙保险公司已经尽到了提示说明义务，不应承担保险责任。
禹XX辩称，禹XX病发在2018年5月，住院治疗期间在保险期限内，不属于既往病史。保险是学校统一为学生购买，该保险在购买过程中，禹XX只缴纳了保险费，取得了收费发票，当时未拿到保险单，后来学校让禹XX带回一张保险单，并没有人对保险单上的保险条款进行说明。乙保险公司的上诉理由没有事实根据，也没有证据支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
人寿保险宁夏分公司述称，禹XX的治疗行为及医疗费用支出未发生在人寿保险宁夏分公司承保意外伤害保险的保险期间内，不构成人寿保险宁夏分公司的保险责任范围，禹XX主张答辩人承担保险责任除无事实和合同依据，同时超过了诉讼时效。禹XX未提起上诉，视为其对原判裁决无异，故对医院误诊或其他保险人应当承担的赔偿给付责任，应当由相关当事人承担。
禹XX一审诉讼请求：1.判令乙保险公司、人寿保险宁夏分公司共同赔偿禹XX医疗费11056.43元；2.本案诉讼费由乙保险公司、人寿保险宁夏分公司承担。
一审法院认定事实：禹XX系泾源县第一中学学生。2014年9月及2015年9月，禹XX在学校就读期间在人寿保险宁夏分公司处投保了儿童意外伤害费用补偿医疗保险。2017年8月22日，禹XX在乙保险公司处投保了学生安康保险，保障项目有住院医疗（含意外、疾病）限额为8万元，意外门急诊、意外住院限额为1万元，保险期间自2017年8月23日至2018年8月22日。2018年5月2日，禹XX因出现咳嗽、咯血等症状被送往泾源县人民医院住院治疗，经诊断为：1.急性支气管炎；2.异物吸入（右肺）；3.右肺不张。后禹XX转入西安市儿童医院住院治疗，经诊断为：1.支气管异物；2.右肺下叶支气管闭塞。禹XX再次转入中国人民解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，经诊断为：1.右肺下叶支气管异物伴不张；2.右侧肺炎，经手术后从右肺下叶取出笔帽一只。禹XX先后住院花去医疗费共计30736.87元，后通过城乡居民基本医疗统筹基金、大病医疗保险基金等报销医疗费19981.64元，其本人实际支付医疗费10755.23元。后禹XX向乙保险公司索赔时，乙保险公司以禹XX有既往病史,属合同除外责任为由未向禹XX支付保险金。一审法院认为，对禹XX主张乙保险公司赔偿医疗费等损失的请求，因禹XX与乙保险公司签订了住院医疗保险合同,且禹XX住院治疗发生在保险期内，符合双方合同中约定支付保险金的情形，故乙保险公司应按照合同约定向禹XX支付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，因乙保险公司在投保单中并未做出足以引起投保人注意的提示，故该投保单中比例赔付条款对禹XX不产生效力，其应当在限额内足额向禹XX支付赔偿金，禹XX该请求事实清楚，理由充分，予以支持。对禹XX主张人寿保险宁夏分公司支付赔偿金的请求，因禹XX住院治疗不在双方约定的保险期间内，故人寿保险宁夏分公司不承担赔偿责任，禹XX该请求事实不能成立，不予支持。乙保险公司提出禹XX病情系既往病史，但对此未提交证据加以证明，应当承担证据不能的不利后果，其该答辩意见事实不能成立，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：一、由乙保险公司于本判决生效后十日内一次性向禹XX支付赔偿金10755.23元；二、驳回禹XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由乙保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。一审查明事实正确，本院二审予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点是禹XX在向乙保险公司投保学生、幼儿安康保险的保险期间住院治疗是否系既往病史即保险责任免除情形，乙保险公司是否尽到提示说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，投保人禹有明（禹XX父亲）与乙保险公司签订的学生、幼儿安康保险合同合法有效，禹XX因病住院治疗发生在保险期内，符合双方合同中约定支付保险金的情形，故乙保险公司应按照合同约定向禹XX支付保险金。乙保险公司依据保险条款摘要及特别约定中的责任免除条款，认为禹XX因病住院治疗系既往病史，拒绝向禹XX赔付保险金，但乙保险公司未能提供证据证明禹XX因病住院治疗属于保险条款规定的既往病史情形，亦无证据证明其已经向投保人就免责条款及特别约定的内容向投保人进行了告知说明，故责任免除条款及特别约定对被保险人禹XX不具有约束力。故乙保险公司提出拒赔主张所依据的事实证据不足，理由不能成立。一审判决由乙保险公司向禹XX赔付保险金10755.23元并无不当。另外，禹XX因病住院治疗未发生在其与人寿保险宁夏分公司约定的保险期间内，故人寿保险宁夏分公司在本案不承担赔偿责任。
综上所述，乙保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。人寿保险宁夏分公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元由上诉人乙保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　石　磊
审判员　杨忠清
审判员　陈亚利
二〇一九年一月二十三日
书记员　宋　洁