（2019）内04民终5017号 保险纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2019-12-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地呼和浩特市赛罕区。统一社会信用代码91150100772226XXXX。
负责人：蔡X，总经理。
委托诉讼代理人：陈X1，男，汉族，
被上诉人（原审原告）：陈X2，女，
委托诉讼代理人：东X，内蒙古盛兴律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郭X，男，汉族，（系陈X2丈夫）
上诉人因与被上诉人陈X2保险纠纷一案，不服克什克腾旗人民法院（2019）内0425民初1561号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日受理后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人某保险公司代理人陈X1、被上诉人陈X2代理人东X、郭X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：本案根据保险条款约定，对保险金给付比例应按照人身保险残疾程度及保险金给付比例表执行，行业制定的标准是为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益，而非免除保险公司的赔偿责任。一审法院不应将该约定认定为免责条款。且上诉人对保险条款内容已经进行了告知。根据道路交通事故认定书，本案车辆驾驶员是郭X，但是保险合同主体是陈X2，车辆乘客是王某1受伤，而一审卷中中未发现驾驶员及涉案车辆车主给予王某1赔偿的依据，陈X2作为本案原告欠妥，主体应为王某1。
被上诉人答辩服判。
陈X2一审起诉称，1.判令被告给付原告乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车意外伤害保险金额100000元、意外医疗保险金额10000元、住院津贴2000元，合计112000元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告名下的×××号别克轿车在被告处投保了驾乘人员人身意外伤害保险，每人保险金额为意外伤害10万元、意外医疗1万元、住院津贴100元/天。2019年1月8日7时许，由案外人郭X驾驶×××号别克轿车沿国道306线由北向南行驶至486公里路段时，车辆单方下路，造成乘车人王某2受伤、车辆受损的道路交通事故。经克什克腾旗公安局交警大队克公交认字［2019］第1164号道路交通事故认定书认定，郭X承担本次道路交通事故的全部责任，乘车人陈X2、杨某、王某2在本次道路交通事故中不承担责任。发生交通事故后，王某2在克什克腾旗医院住院治疗，诊断为脾破裂、肋骨骨折、腹水、失血性休克，治疗结束后，经克什克腾旗公安局交警大队委托，由赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具的赤附医司法鉴定中心［2019］临鉴字第179号司法鉴定意见书鉴定意见，被鉴定人王某2的损伤应评定为八级伤残。发生交通事故后，原告及案外人郭X多次找被告沟通履行保险合同进行赔偿事宜，均没有结果，现起诉至人民法院，请求法庭查清事实，支持原告诉讼请求。
一审认定事实，2018年3月25日，陈X2在某保险公司投保了驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）。投保的保险合同约定：主险保障内容为乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车意外伤害，保险人数为4人，每人保险金额为100000元；驾驶非营运性质的机动车意外伤害，保险人数为1人，每人保险金额为100000元。附加险保障内容为意外伤害医疗保险，保险人数为5人，每人保险金额为10000元；意外伤害住院津贴，保险人数为5人，每人保险金额为100元/日；随车行李物品损失2000元/车。保险期限为自2018年4月6日00:00:00起至2019年4月6日00:00:00止。特别约定：1.仅承保被保险人在驾驶或乘坐保单约定的5座、7座非营运车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害；2.本保单每人保额如下：意外伤害10万元、意外医疗1万元，住院津贴100元/天。3.附加随车行李物品损失保额为整车共用，意外伤害医疗保险的绝对免赔100元、赔付比例90%，意外伤害住院津贴保险免赔3天。4.每车限购一款全能卫士·任我行驾承人意险，且每款限购一份，多投无效，出险后仅按照保险金额最高的保单进行赔付。另查明，2019年1月8日7时许，郭X驾驶×××号小型轿车沿国道306线由北向南行驶至436公里路段时，车辆单方下路，造成乘车人王某2受伤、车辆受损的道路交通事故。2019年1月21日，克什克腾旗公安局交通警察大队对该起交通事故作出克公交认字［2019］第1164号《道路交通事故认定书》，认定郭X承担本次道路交通事故的全部责任，乘车人陈X2、杨某、王某2在本次道路交通事故中无责任。×××号小型轿车的车辆所有人为陈X2，与驾驶人郭X系夫妻关系。再查明，事故发生后，乘车人王某2在克什克腾旗医院入院治疗。经诊断为脾破裂、肋骨骨折、腹水、失血性休克，实际住院天数为20天，住院费用为32828.90元。经克什克腾旗公安局交通警察大队委托，赤峰学院附属医院司法鉴定中心于2019年3月15日出具赤附医司法鉴定中心［2019］临鉴字第179号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为被鉴定人王某2的损伤应评定为八级伤残。再查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条第二款第（二）项的内容为：二、在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受保单约定的风险，保险人按下列约定给付保险金：（二）残疾保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。
一审法院认为，原告陈X2在某保险公司投保了驾乘人员人身意外伤害保险（2013版），某保险公司向陈X2签发了保险单，系双方之间真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，为有效合同。原告陈X2为×××号车辆投保主险乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车意外伤害、驾驶非营运性质的机动车意外伤害，附加险意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴等，具有驾驶证的驾驶人郭X驾驶×××号被保险车辆发生意外事故，导致车上乘员王某2受伤，某保险公司应当按照保险单的约定承担保险责任。本案的争议焦点为某保险公司是否适用《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条第二款第（二）项残疾保险责任条款即“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告某保险公司辩称《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条第二款第（二）项中明确规定保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条第二款第（二）项载明“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，属于上述《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定的免除或者减轻保险人责任的条款，被告某保险公司作为保险人应对上述条款向原告陈X2做出提示和明确说明，否则上述条款不产生效力。现被告某保险公司向原告陈X2提供的保险单中并无“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”的约定，仅约定乘坐他人驾驶的非营运性质的机动车意外伤害，保险人数为4人，每人保险金额为100000元。被告某保险公司亦未提交证据证明其就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。故被告辩称按照残疾所对应的给付比例给付残疾保险金的主张，一审法院不予采纳。车上受伤乘员王某2的损伤被评定为八级伤残，按照交通事故损害赔偿标准，其残疾赔偿金已经超出每人100000元的保险金额，故原告陈X2要求被告某保险公司赔付关于王某2的残疾保险金100000元的诉讼请求一审法院予以支持。车上受伤乘员王某2的住院费用为32828.90元，按照保险单中关于意外伤害医疗保险的每人保险金额10000元、绝对免赔100元、赔付比例90%的约定，医疗费用扣除免赔金额后再乘赔付比例的得数超出保险金额10000元，故原告陈X2要求被告某保险公司赔付关于王某2的意外伤害医疗保险金10000元的诉讼请求一审法院予以支持。车上受伤乘员王某2实际住院天数为20天，按照保险单中关于意外伤害住院津贴每人保险金额为100元/日、伤害住院津贴保险免赔3天的约定，被告某保险公司应赔付原告陈X2关于王某2的意外伤害住院津贴1700元即（20日-3日）×100元/日=1700元。一审判决：一、被告某保险公司赔付原告陈X2关于王某2的残疾保险金100000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴1700元，以上款项合计111700元，被告某保险公司应于本判决生效之日起七日内给付；二、驳回原告陈X2的其他诉讼请求。
二审期间，各方当事人均没有提交新证据，本院经审理查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为被上诉人是否具有本案原告主体资格以及被上诉人要求上诉人赔偿10万元保险金是否有法律依据。2019年1月8日案外人郭X驾驶被上诉人陈X2所有的×××号轿车发生交通事故，造成乘车人王某1受伤的事实清楚。被上诉人在上诉人某保险公司处投保了驾乘人员人身意外伤害保险，事故发生在保险期内。上诉人称被上诉人不具备本案的诉讼主体资格。经审查，被上诉人为肇事车辆投保了乘坐人员人身意外伤害保险，事故发生后被上诉人已经对案外人王某1进行了赔偿，经本院对王某1进行询问，其认可被上诉人已经赔偿其医疗费及伤残赔偿金共计15万元，其不再向上诉人主张责任。故被上诉人提起本案诉讼并无不当。对于本案应赔付保险金额的问题。上诉人主张按照保险合同约定，对王某1的八级伤残赔偿金额应按照30%的比例赔付，即3万元。对此本院认为，被上诉人持有的保险单中仅有保险险种、保险期限、每人保险金额等事项，并无任何具体赔付方式及赔付限制的约定，该保险单中无法看出有上诉人所主张的按照比例赔付的约定。而上诉人又未能举证证明已将相关的保险条款及赔付方式等向被上诉人进行了送达，因此上诉人要求按照比例赔付的主张本院不予支持。案外人王某1的损伤被评定为八级伤残，按照道路交通事故赔偿标准，其残疾赔偿金已经超出每人10万元的保险限额，因此一审判决上诉人在保险限额内给付被上诉人赔偿金10万元并无不当。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2534元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审判长郭光宇
审判员黄树华
审判员张斯琪
二0一九年十二月二十七日
法官助理张晓雪
书记员隽伊熙