（2019）闽01民终3440号 合同纠纷 二审 民事 福州市中级人民法院 2019-06-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地福州市鼓楼区、6层及西塔楼5层10、17、18、19、20、21、22办公号房。
负责人：陈X，总经理。
委托诉讼代理人：朱XX、张XX，福建汇成律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：福州宏鹏物流有限公司，住所地福州市。
法定代表人：陈XX，执行董事。
委托诉讼代理人：吴X，北京市盈科（福州）律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人福州宏鹏物流有限公司（以下简称“宏鹏公司”）保险合同纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2018）闽0102民初1978号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:1、撤销一审民事判决，依法改判某保险公司赔偿宏鹏公司66000元；2、本案一、二审诉讼费用由宏鹏公司承担。事实与理由：1、案涉雇主责任保险(A)条款制定和实施程序合法，该保险条款合法有效。2、案涉保险条款并非“免除保险人责任的条款”，而是关于保险责任限额的约定。3、某保险公司已就案涉保险条款向宏鹏公司履行了提示和明确说明义务，故即便该保险条款属于“免除保险人责任的条款”。该条款亦依法应认定为合法有效。综上，本案宏鹏公司的雇员蓝华云为十级伤残，故伤残责任限额为6000元，某保险公司在雇主责任险项下应赔偿宏鹏公司66000元。
宏鹏公司辩称，1、合法不代表生效，合法只是生效的前提。2、案涉条款减轻了保险人的责任，属于免除保险人责任的条款。3、某保险公司并未向宏鹏公司送达保险条款。4、某保险公司并未对雇主险保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。5、根据被保险人的理解，雇主险的作用就是分担雇主在雇佣员工过程中的风险，若适用该免赔条款，则被保险人购买雇主险的目的无法实现。
宏鹏公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司向宏鹏公司赔偿其雇员蓝华云因工作受伤，导致宏鹏公司需要承担的经济赔偿249724元；2.某保险公司承担本案的全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年1月12日，宏鹏公司为其驾驶员蓝华云等44人向某保险公司投保雇主责任保险，保险单约定：保险期间自2016年1月12日起至2017年1月20日止；每人伤亡责任限额600000元，每人医疗费用责任限额60000元；其中第十三条特别约定“本保单项下每次事故每人医疗费用扣除绝对免赔额100元后，剩余部分按80%比例赔付”。
2016年10月23日，蓝华云驾驶宏鹏公司所有的闽ＡXXXXX号中型货车，沿京福线行驶至2270公里500米处时，与杨树平驾驶的闽ＪXXXXX号的重型货车相碰撞，发生蓝华云、杨树平受伤，两车损害的交通事故。2016年11月5日，连江县公安局交通巡逻警察大队认定，蓝华云负全部责任。事故发生后，蓝华云被送往福州市第二医院治疗至2016年12月13日出院。经福建正方圆司法鉴定所鉴定，评定蓝华云的伤残程度为十级伤残、误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日、后续治疗费为13000元。
事故发生后，蓝华云向福州市台江区人民法院提起诉讼，要求宏鹏公司承担雇主赔偿责任。该院作出（2017）闽0103民初2683号民事判决，认定蓝华云的经济损失有：医疗费71000元、住院期间误工费30780元、住院期间的护理费8510元、出院后护理费6800元、交通费2000元、住宿费1000元、营养费4500元、住院伙食补助费2500元、残疾赔偿金72028元、精神抚慰金5000元、后续治疗费13000元、鉴定费2600元、被抚养人生活费30006元，合计249724元。蓝华云与宏鹏公司之间形成雇佣关系，宏鹏公司作为雇主应承担赔偿责任，扣除宏鹏公司已垫付蓝华云的95786元，判决宏鹏公司还应赔偿蓝华云15XXXXX元。宏鹏公司不服判决，提起上诉，福州市中级人民法院于2017年11月22日作出终审判决，驳回上诉，维持原判。
一审另查明，宏鹏公司还向某保险公司投保车上人员责任保险（不计免赔），责任限额为100000元。2018年5月18日，就本案事故对宏鹏公司造成的损失，双方达成和解，某保险公司自愿在车上人员责任保险限额内赔偿宏鹏公司100000元，但未明确具体的赔偿项目。
一审法院认为，宏鹏公司向某保险公司投保雇主责任保险，某保险公司予以承保，系双方真实意思表示，双方之间成立的保险合同关系，合法有效。在保险期间内，宏鹏公司的雇员蓝华云在从事雇佣活动中遭受人身损害，宏鹏公司依生效判决应向蓝华云赔偿的损失为249724元（95786元+153938元），某保险公司应按照雇主责任保险的约定向宏鹏公司进行理赔。某保险公司同意在雇主责任保险医疗责任限额内赔偿宏鹏公司60000元，未违反合同约定，予以采纳。宏鹏公司的剩余损失189724元，因某保险公司已在车上人员责任保险（不计免赔）限额内赔付100000元，且双方在调解时未明确具体的赔付项目，故一审法院酌定由某保险公司在雇主责任保险伤亡责任限额内赔偿89724元（残疾赔偿金72028元+部分误工费17696元），剩余损失100000元归入车上人员责任保险中，在本案中予以扣除。综上，某保险公司应在雇主责任保险范围内赔偿宏鹏公司149724元（60000元+89724元），对宏鹏公司主张的超出部分，不予支持。某保险公司辩称“蓝华云构成十级伤残，按照保险条款的约定，其在雇主责任保险的伤亡责任限额下按1%的比例赔付6000元”，并向一审法院提交保险条款。该保险条款属于免除保险人责任的条款，某保险公司并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦并无证据证明某保险公司已向宏鹏公司送达了该保险条款，故该保险条款对宏鹏公司不产生效力，对某保险公司的辩解，不予采纳。
一审法院判决：一、某保险公司应于判决生效之日起十日内在雇主责任保险范围内赔偿宏鹏公司149724元；二、驳回宏鹏公司的其他诉讼请求。案件受理费5045元，由宏鹏公司负担2020元，某保险公司负担3025元。
二审期间，某保险公司向本院提交了2017年度理赔委托书、短信截图、理赔计算表、索赔通知书、劳动合同、定残报告、身份证复印件、银行卡截图等材料作为证据。经审查，上述证据材料均具有证据的客观性、合法性、关联性特征，本院予以确认并在卷佐证。根据本案现有证据，本院对一审认定的事实予以确认。
二审另查，《雇主责任险（A）投保单》投保人声明处已明确“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。”宏鹏公司在投保人处盖章确认。
《雇主责任保险条款》第二十八条：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同所列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；（二）伤残：A.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。伤亡赔偿比例表中十级伤残所对应的伤亡责任限额百分比为1%。
2016年5月14日，宏鹏公司的员工胡振洪发生保险事故，经鉴定为九级伤残。嗣后，宏鹏公司向某保险公司申请理赔。某保险公司核定赔偿款30372.44元，其中伤残金按照九级伤残赔付比例4%计算，并经宏鹏公司同意。
本院认为，《雇主责任保险(A)条款》中关于伤残赔偿比例的约定与中国保险行业协会雇主责任保险示范条款一致，且某保险公司已经就《雇主责任保险(A)条款》向中国保监会申请备案，并就保险费率的精算审查作出了说明。现未有证据证明《雇主责任保险(A)条款》关于伤残赔偿比例的约定存在不合理、不公平之处。《雇主责任险（A）投保单》投保人声明处已明确“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。”宏鹏公司在投保人处盖章确认，足以表明某保险公司已经尽到了相关的提示说明义务。且在案涉雇主责任保险期限内，宏鹏公司的员工胡振洪曾发生保险事故，向某保险公司申请理赔。某保险公司按照九级伤残赔付比例向胡振洪赔付保险金。由此可见，宏鹏公司对雇员伤残后应按伤残赔偿比例赔付是清楚的。宏鹏公司关于其未收到保险条款，及某保险公司未就相关免责条款作出明确的解释说明的辩解，不能成立，不应支持。根据《雇主责任保险条款》约定，十级伤残所对应的赔付比例为1%，故某保险公司应承担的雇主责任保险伤亡责任限额为6000元（1%X600000=6000）。某保险公司同意在雇主责任医疗责任限额内赔偿宏鹏公司60000元，符合合同约定，本院予以采纳。对宏鹏公司主张的超出部分，本院不予支持。
综上，某保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销福州市鼓楼区人民法院（2018）闽0102民初1978号民事判决；
二、某保险公司应于本判决生效之日起十日内向福州宏鹏物流有限公司支付保险金66000元；
三、驳回福州宏鹏物流有限公司一审的其他诉讼请求。
一审案件受理费5045元，由福州宏鹏物流有限公司负担3712元，由某保险公司负担1333元。二审案件受理费1893.1元，由福州宏鹏物流有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　陈光卓
审判员　　王燕燕
审判员　　薛闳引
二〇一九年六月十四日
法官助理林晓莉
书记员刘琳