（2019）鲁11民终1879号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-11-21

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市海淀区**光耀东方********，统一社会信用代码91110108754165XXXX。
主要负责人：王X乙，总经理。
委托诉讼代理人：王X，女，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：王X甲，男，汉族，居民，户籍所在地山东省莒县，现住山东省日照市东港区。
委托诉讼代理人：柳XX，山东律苑律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丁X，山东律苑律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X甲意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院(2018)鲁1102民初5533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月29日受理后，依法适用组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法改判某保险公司不承担赔偿责任；2.某保险公司不承担本案诉讼费用。事实和理由：首先，2018年8月份，某保险公司收到日照市东港区人民法院传票、起诉书，才知道投保人王X甲发生意外事故，并起诉至该院要求某保险公司赔偿医疗费、住院补贴、伤残赔偿金。根据保险法第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”王X甲在事故发生后未及时向某保险公司报案，导致某保险公司无法核实事故的真实性及成因，因此某保险公司不应承担相关赔偿责任。其次，一审确定伤残赔偿金过高。根据双方签订的愉快人身意外伤害保险条款，伤残赔偿金应参照《人身保险伤残评定标准》【中保协发（2013）88号】对人身保险伤残评定等级以及保险金比例的原则和方法进行赔付，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，而不应参照交通事故赔偿方式按城镇居民赔偿标准计算，否则有悖于公平原则。最后，一审法院判决后，某保险公司接到吴宗华的电话，称王X甲摔伤系酒后作业导致，根据条款相关规定，王X甲酒后摔伤导致的医疗费及伤残某保险公司不承担赔偿责任。
王X甲辩称，首先，王X甲向牟玉现提供劳务时发生意外事故，对于事故发生的原因以及损失程度，已经由日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初464号案件审理查明，某保险公司应当承担给付保险金的责任。其次，某保险公司并未在王X甲投保时就伤残评定标准以及比例赔付内容尽到提示与明确说明义务，故一审法院参照交通事故赔偿方式按城镇居民赔偿标准计算伤残保险金正确。最后，据王X甲代理人了解，王X甲发生事故当天并未饮酒。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判。
王X甲向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司支付保险金83718元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：王X甲通过日照市海曲西路一保险代理网点于2018年4月16日购买艾天安成人健康服务卡一份，并在网络激活，投保人为王X甲，保险人为天安保险北京公司。服务卡载明：意外身故10万元，意外伤残6万元，意外医疗1万元（100免赔）疾病住院医疗0.8万元（100元免赔），意外住院补贴30元/天（3天免赔）；就诊费用说明，医疗费用需符合社保报销标准，经社保报销的，在扣除100元免赔第三方支付金额后100%赔付，未经社保报销的在扣除100元免赔及第三方支付金额后80%赔付，被保险人因为意外伤害住院治疗、住院津贴日额为30元，意外住院津贴每次事故免赔3天，给付日数以90日为限（就诊费用说明用红体字标明）。保险卡上未约定某保险公司主张的保险赔付比例问题。
王X甲通过律师在起诉前取得的艾保成人疾病住院医疗保障计划保险凭证载明：保单号：6803631110504180042682，激活卡号为50XXX48，该保险期间为2018年4月21日零时至2019年4月20日24时，保证内容为：愉快人身意外伤害保险，意外身故、伤残、烧烫伤,保险金额为100000元；愉快人身意外医疗保险，意外医疗，保险金额为1000元；意外伤害住院医疗补助保险，意外住院津贴，保险金额为5400元；康宁团体住院医疗保险，住院医疗，保险金额为8000元。特别约定：意外医疗赔付比例，在被保险人有购买医保的情况下，对医保报销后的剩余部分，仅承担其医保所在地的医保赔付范围内责任，每次事故免赔100元后按100%赔付；在被保险人无购买医保或者有医保但未到医保报销的情况下，对就诊所在地的医保范围内的合理医疗费用，每次事故免赔100元后按80%赔付，累计赔付金额以上述保额为限；意外住院津贴每次事故免赔3天，给付日数以90日为限。意外住院津贴每个保单年度内给付日数以180日为限。本产品疾病住院医疗责任观察期为60天；意外伤害身故责任赔偿限额10万，如先发生残疾意外，需扣除已给付意外伤残保险金；意外伤残责任最高赔付6万，按照伤残评定标准为人身保险伤残评定标准（中保协法【2013】88号）的比例进行给付。保险凭证对上述内容未采取明显加黑加粗措施予以提示。
某保险公司提供的网上激活流程打印件，亦不能显示某保险公司已经对其主张的保险赔付比例履行了提示和明确说明义务。
王X甲发生意外受伤，于2018年5月7日至2018年5月21日，在日照市人民医院住院治疗14天，经诊断为左股骨颈骨折，共计花费医疗费11481.26元，基本医疗报销后，自己负担医疗费8260.75元。2018年10月，王X甲向一审法院申请伤情鉴定，一审法院委托日照方正法医司法鉴定所对王X甲伤情进行了鉴定，该所于2017年11月22日出具法医鉴定意见书，载明王X甲左股骨胫骨折，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11之规定，构成十级伤残。王X甲本案中主张损失如下：意外医疗8260元，意外住院补贴420元（14天*30元/天），意外伤残保险金73578元（36789元/年*20年*10%），鉴定费1300元，共计83558元。
一审法院认为，保险合同属于“最大诚信”的射倖合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。诉争保险卡系激活式保险卡，该保险卡已经激活，且激活时已确认了被保险人、保险期间等基本信息。王X甲与某保险公司之间保险合同关系成立且合法有效，一审法院予以确认。王X甲在保险期间内发生意外受伤造成人身损害，某保险公司应当根据保险合同对王X甲的损失进行赔偿。
王X甲在保险期间内摔倒受伤造成人身损害，经鉴定其伤情构成十级伤残。某保险公司要求按照《人身保险伤残评定标准》依据10%计算王X甲残疾保险金，属于保险行业自身文件，投保人并不知情，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该内容属于减轻保险人责任条款，某保险公司应当进行提示和明确说明。但某保险公司给付王X甲的服务卡中对此无记载，激活流程中亦未显示，亦未提供证据证明履行了明确说明义务的情形下，王X甲无从知晓该标准和赔付比例，某保险公司应当承担不利后果。故上述免责条款对王X甲不产生法律效力。某保险公司应当按照王X甲损失情况进行赔偿。
至于某保险公司保险责任范围，被保险人因意外导致十级伤残并住院造成医疗费支出，现其主张伤残保险金及意外伤害医疗保险金等条件成就。因王X甲投保时已经取得服务卡，服务卡明确载明意外伤残为6万元，故王X甲伤残金以6万元为限，而不应适用意外身故保险金额10万元。王X甲提供的证据足以证实王X甲居住于城镇，参照山东省城镇居民2017年人均可支配收入计算王X甲残疾赔偿金超过6万元，故某保险公司对王X甲伤残应当给付的保险金以6万元为限。服务卡已经通过红色标注意外住院津贴每次事故免赔3天，王X甲共计住院14天，扣除3天，某保险公司应当支付王X甲住院津贴330元。王X甲主张医疗费8260元，某保险公司予以认可，一审法院予以确认。综上，某保险公司应当支付王X甲保险金共计68590元（60000元+330元+8260元）。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，王X甲支出的鉴定费1300元系确定损失的必要的、合理的费用，该费用应当由保险人某保险公司承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条之规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效之日起七日内给付王X甲保险金68590元；二、驳回王X甲本案其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1892元，由王X甲负担392元，由某保险公司负担1500元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。某保险公司提交其与案外人“吴宗华”电话录音一份，经过电话核实，吴宗华系施工房屋的业主，王X甲通过包工头王均光为吴宗华建筑房屋，该证据明确说明王X甲系酒后作业导致的事故，属保险人免责事项，某保险公司不承担任何赔偿责任。王X甲质证称，某保险公司没有提交该录音证据的原始载体，也无法核实该录音证据产生的时间、“吴先生”的身份信息以及该“吴先生”与王X甲之间的关系。涉案事故发生时，与王X甲一起干活的人并不包括录音中的“吴先生”，因此，对于该证据的真实性、关联性均不认可。另外，一审中某保险公司提交的保险条款的免责事项中并不包括酒后作业一项，且某保险公司对所有免责条款均未尽到提示与明确说明义务，故某保险公司的证明目的不能实现。王X甲提交日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初464号案件判决书原件一份，用以证实涉案事故发生的经过。某保险公司质证称，对于该判决书的真实性无异议，但对证据的关联性不予确认，该判决明确的是雇主之间的劳务纠纷，与本案没有关联性。本院对王X甲提交的判决书真实性予以确认，但对关联性不予认可；对某保险公司提交的通话录音的证据效力将在下文结合案情具体分析。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点为王X甲是否在事故发生后及时向某保险公司报案，如果未及时报案，某保险公司是否得以拒赔、一审认定伤残赔偿金数额是否过高以及王X甲受伤是否因酒后作业造成，某保险公司是否得以拒赔。
关于王X甲是否在事故发生后及时向某保险公司报案，如果未及时报案，某保险公司是否得以拒赔问题。某保险公司上诉主张王X甲在事故发生后未及时报案，导致某保险公司无法核实事故的真实性及成因，根据保险法第二十一条规定其不承担赔偿责任。但保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”据此，保险公司得以投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务拒赔的前提是通知义务人存在故意或者重大过失且因未履行及时通知义务导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的后果。但在本案中，王X甲在房屋施工过程中不慎摔伤，后即入院治疗，结合其伤情，王X甲未在事故当天及时通知保险公司不具备故意或者重大过失的主观过错。且根据王X甲一审中提交的住院收费票据、诊断证明、住院病历、用药明细、司法鉴定意见书以及当事人陈述等证据，足以查明涉案事故的性质、原因及损失程度等情况，不存在损失不确定的后果，故某保险公司的该项上诉请求不成立，本院不予支持。
关于一审认定伤残赔偿金数额是否过高问题。经一审法院委托，日照方正法医司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》的相关规定评定王X甲的损伤构成十级伤残，某保险公司上诉主张本案应根据涉案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》及比例给付内容认定王X甲的伤残等级并计算伤残赔偿金。但某保险公司未明确指出依据其所主张的《人身保险伤残评定标准》，王X甲的损伤能否构成十级伤残，若依据该标准王X甲的损伤亦能构成十级伤残，则采取何种标准并无区别；若构成十级以上伤残，属于被保险人作出的对自己的不利选择应直接适用《人体损伤致残程度分级》标准；若不构成伤残，则某保险公司所主张的行业标准较最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损失致残程度分级》更加严苛，适用该行业标准可以免除一定范围内保险人的理赔责任，该标准应视为一种保险人单方提前拟定好的免责条款，在某保险公司未提供证据证实其已经在投保时向投保人履行完毕提示说明义务情形下，该条款不对王X甲生效，此时亦应适用《人体损失致残程度分级》标准进行鉴定。同理，《人身保险伤残评定标准》所列的按比例给付条款即为比例赔付内容，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免责条款，该条款因保险人未履行完毕提示说明义务亦不对投保人生效。故一审法院根据日照方正法医司法鉴定所鉴定报告确定伤残等级并参照交通事故赔偿方式按城镇居民赔偿标准计算伤残赔偿金并无不妥，本院予以支持。
关于王X甲受伤是否因酒后作业造成，某保险公司是否得以拒赔问题。二审中，某保险公司提交其与案外人“吴宗华”电话录音一份，用以证实王X甲系酒后作业导致的事故，属保险人免责事项。但吴宗华未出庭接受质证，对其身份和证言真实性均无法核实，本院对该证据不予采信。退一步讲，即使王X甲存在酒后作业情形，该情形作为免责事项在某保险公司未提供证据证实其已履行完毕提示说明义务前提下不对王X甲生效。故某保险公司的该项上诉请求亦不能成立，本院不予支持。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1892元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　滕聿江
审判员　　马德健
审判员　　田仕杰
二〇一九年十一月二十一日
法官助理吴俊霞
书记员费娜