（2019）苏06民终3834号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 南通市中级人民法院 2019-11-18

上诉人（原审原告）：江X，女，汉族，住海门市。
上诉人（原审原告）：江X甲，男，汉族，住海门市。
上诉人（原审原告）：江X乙，男，汉族，住海门市。
上诉人（原审原告）：江X丙，男，汉族，住海门市。
四上诉人共同委托诉讼代理人：陆XX，上海市瑞和律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地海门市。
负责人：徐X，经理。
委托诉讼代理人：梁XX，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：范XX，男，该公司员工。
上诉人江X、江X甲、江X乙、江X丙因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服海门市人民法院(2019)苏0684民初3332号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
江X、江X甲、江X乙、江X丙上诉请求：撤销原判，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由:一、关于保险事故问题。其一，被保险人江俊生系意外伤害死亡。证人证言均一致证明江俊生是在洗浴时倒地身亡，显然是地面打滑所致，正因为如此，浴室业主王国旺在海门市公安局的调解下，才一次性赔偿死者家属8000元。如果是江俊生自身疾病死亡，浴室业主怎么可能赔偿死者家属钱款呢其二，关于尸检问题。海门市公安局技术科法医至现场勘察，认定江俊生倒地后，经抢救无效死亡，排除他杀，属于意外死亡。可见，海门市公安局已经认定江俊生属于意外伤害死亡，没有必要再进行所谓的尸检。其三，被上诉人送来鉴定告知书时，正好是举行葬礼当天，亲朋好友都到场了，怎么可能开棺检尸开棺检尸岂不是有伤风化可见，被上诉人的要求显然违背善良风俗。何况，本案是一般的民事纠纷案件，不是刑事案件，有必要开棺验尸吗其四，一审认为，“现有证据能证明江俊生系因自身的原因死亡，非遭受外力所致，对此上诉人也无异议。”这是一审强加给上诉人的。二、关于举证责任分配问题。江俊生在邮局办理邮政业务时，邮局工作人员向江俊生销售即时从电脑里打印出来的格式保险单，根本没有向江俊生提供该份保单的保险条款以及对保险条款中意外伤害等相关概念的解释，这是客观事实。如果确实向江俊生解释了何谓意外伤害，上诉人认为江俊生是不可能购买该保险的。因此，本案的保险事故只能作出合乎生活常理的解释，即意外伤害既包括被上诉人在诉讼当中才所提供的保险条款所述的“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，也包括被保险人自身意外跌倒所致的直接或间接伤害，而后者往往发生于中老年人群体，这正是广大中老年人群体购买该险种保险产品的直接动因和积极因素，所以，上诉人只要提供意外跌倒死亡的证据就完成了举证证明责任。三、关于开棺验尸问题。江俊生在购买该险种保险产品时，投保人与保险人之间并无约定可以开棺验尸，故上诉人作为受益人无此违反善良风俗的义务。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误。
某保险公司答辩称，上诉人在一审所有材料中均未提到浴室打滑一事，王国旺看江俊生年纪比较大，出于人道补偿了8000元，其证词中说到，浴室的防滑安全措施做得很到位，有防滑提醒、防滑垫、防滑拖鞋，不存在问题；江俊生年纪大，身体不好，自己没有注意，晕堂导致死亡。接处警记录处理结果中，报案人也称浴室内有人洗澡突然晕倒，抢救无效死亡，不是地上打滑导致。请求驳回上诉，维持原判。
江X、江X甲、江X乙、江X丙向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付意外身故保险金10万元。
一审法院认定事实：江X、江X甲、江X乙、江X丙系江俊生（1942年2月生）、郁瑞红（已于2004年去世）夫妻生育的子女。江俊生于2018年5月28日向某保险公司投保了中老年人意外伤害保险，保险期间为2018年5月29日至2019年5月28日，受益人为法定受益人，保险单载明“保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额10万元，适用中老年人意外伤害保险条款”。并载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保中老年人意外伤害保险……”。
2019年3月8日下午，江俊生在海门市包场镇长兴工场盈怡洗浴休闲中心洗澡时突然晕倒、死亡，经法医现场勘察，排除他杀，属意外死亡。
同月11日，江X、江X甲、江X乙、江X丙向某保险公司报案。次日上午，某保险公司工作人员向江X丙送达《死亡原因（疾病还是意外伤害）鉴定告知书》，上载“根据保险条款约定，被保险人必须举证证明江俊生是意外伤害致死才能获得保险赔偿。因此，我公司通知被保险人家属：必须由法医检验尸体检验判定死亡原因（疾病还是意外伤害）。如不进行尸检，不能证明是意外伤害死亡，保险公司不予赔偿”。嗣后江俊生的遗体未进行尸检即火化。
本案争议在于江俊生的死亡是否属于保险事故。
某保险公司认为，江俊生系意外猝死，属于中老年意外伤害保险约定的免责范围。江X、江X甲、江X乙、江X丙则认为，江俊生意外死亡，即为保险单保障项目的意外身故，保险公司应予赔偿，同时保险条款某保险公司未进行告知，免赔条款不生效。
一审法院认为，江俊生与某保险公司之间订立的是中老年意外伤害保险，保险单明确载明适用“中老年意外伤害保险条款”，案涉保险合同条款定义的“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该定义与通常字面理解一致，只有构成了定义所确定的意外伤害，受益人理赔条件才能成就，获得赔偿。此非免除保险人责任的条款，而是保险人承担责任、受益人获得赔偿的前提，江X、江X甲、江X乙、江X丙认为江俊生意外死亡，就属于保险事故，显然是对案涉“意外伤害保险”险种的错误理解。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，现有证据能证明江俊生系因自身的原因死亡，非遭受外力所致，对此江X、江X甲、江X乙、江X丙亦无异议，故其死亡不属于保险事故。其次，某保险公司在接到报案后，已向江X、江X甲、江X乙、江X丙告知了条款约定的合同理赔条件，要求尸检，但后者未予采纳，应承担举证不能的法律后果。
综上所述，江X、江X甲、江X乙、江X丙未能提供充分证据证明江俊生死亡是由于意外伤害所致，故对其诉请不予支持。判决：驳回江X、江X甲、江X乙、江X丙的诉讼请求。案件受理费1150元（已减半收取），由江X、江X甲、江X乙、江X丙负担。
二审中，当事人没有提交新的证据。
本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，《死亡原因（疾病还是意外伤害）鉴定告知书》中“说明”：“尸体检验并非就是尸体解剖，可以体表检验、取样化验、CT检查等。如鉴定请通知保险公司，保险公司参与配合。”
经双方当事人确认，本案二审的争议焦点是：一、江俊生是否因“意外伤害”而导致死亡，其死亡原因是否属于保险责任范围；二、保险公司要求被保险人亲属对被保险人进行尸体检验以确定死因是否违反善良风俗。
本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险系“中老年人意外伤害保险”，双方对“意外伤害”的解释存在歧义，被上诉人认为指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；而上诉人则认为除上述情形外，还应包括被保险人自身意外跌倒所致的直接或间接伤害。就此本院认为，意外伤害的释义范围确定了保险责任的范围，保险人应当向投保人说明；但该条款并非免责条款，保险人未尽到提示及明确说明义务的，并不当然导致该条款无效。依照文义解释，如被保险人意外跌倒，在此过程中因外来因素导致身体受到伤害，则亦应属于保险责任的范围，此与被上诉人的解释并不相悖。
依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。上诉人主张，因浴室地面有水，导致江俊生打滑跌倒，但其所提交的证据中，对此并无直接证据证明。本案相关证据中，并无证据显示江俊生遭受外伤；庭审中，其子亦表示对此并不清楚。上诉人以浴室业主王国旺赔偿8000元为由，推定江俊生的死亡系因浴室地面有积水打滑跌倒所致，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。江俊生的家属在事故发生三日后方才报案，因江俊生的死亡原因不明，被上诉人在收到其家属报案后，于次日上午即派工作人员上门了解情况，并向其家属送达《死亡原因（疾病还是意外伤害）鉴定告知书》，告知其可通过尸体检验的方式确定江俊生是否因意外伤害而导致死亡，而江俊生的家属即本案上诉人收到该告知书后，并未进行尸体检验即火化，导致死亡原因无法查明，对此所造成的后果，应自行承担。上诉人主张开棺验尸违反善良风俗，就此本院认为，公序良俗原则的适用是为了维护社会公共道德，案涉保险系商业保险，保险公司为确定被保险人死亡原因是否属于保险责任范围而提出的合理要求并不违反社会公共道德，况且在告知书中，保险公司考虑到公众的普遍认知情况，已将尸体检验并不限于尸体解剖，也可通过体表检验、取样化验及CT检查等方式进行告知被保险人家属。被保险人家属要求保险公司给付保险金，但未提交被保险人系因保险事故而导致死亡的初步证据，应承担举证不能的后果。
综上，上诉人的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人江X、江X甲、江X乙、江X丙负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘　琰
审判员　张　敏
审判员　刘丽云
二〇一九年十一月十八日
书记员　杨　茜