（2019）湘07民终1316号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2019-09-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省常德市武陵区。
负责人：宋XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：谢XX，男,该公司法务人员。
委托诉讼代理人：曾X，湖南协平律师事务所执业律师。
被上诉人（原审原告）：程XX，女，汉族，住湖南省石门县。
委托诉讼代理人：罗X，湖南天思律师事务所执业律师。
上诉人因与被上诉人程XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省石门县人民法院（2019）湘0726民初287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司对程XX意外伤害的医疗费6000元不承担理赔责任。事实和理由：某保险公司不是程XX意外伤害的侵权人，且该意外伤害的医疗费已由侵权人全部赔偿，一审判决某保险公司理赔，致使程XX从中获利，违反了不得获利的理赔原则和民事赔偿的填平原则，一审判决错误。
程XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，请求维持一审判决。
程XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿其医疗费、护理费、营养费等损失共计53479.63元。
一审法院认定事实：2017年，程XX花费100元通过邮政银行代销的方式在某保险公司购买了一份意外伤害保险，保险单号为PEXXX0174307Q000E0xxxx，保险期间自2017年11月22日零时起至2018年11月21日二十四时止。某保险公司出具的意外伤害保险保险单（电子保单）载明：保障项目“意外身故、残疾给付每人保险金额60000.0元适用意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例80.00％每次事故门、急诊限额500.00元每次事故免赔额100.00元）每人保险金额6000.0元适用附加意外伤害医疗保险条款（2009版）”。
在本案保险纠纷发生前，某保险公司未将上述保单提交给程XX。
2018年10月14日18时30分，案外人杨敏驾驶车牌号为粤YBJ5**的小型客车，沿石门县梯云路行驶至石门县体育场门前路段右转弯驶出道路时，与右侧车道、同向行驶由程XX驾驶的无牌普通二轮摩托车相撞，致造成程XX受伤、二车受损及程XX财物（手机）受损的道路交通事故。石门县公安局交通警察大队对该事故的责任认定为：杨敏负主要责任，程XX负次要责任。事故发生后，程XX入住石门县中医医院住院治疗，住院时间为2018年10月14日至2018年11月2日，住院天数19天，花费医疗费7491.63元。
2018年11月5日，程XX委托石门县倚天司法鉴定所对其伤残程度及相关医疗事项进行鉴定，该所2018年11月15日出具的鉴定意见为：1．被鉴定人程XX因右跟骨骨折，距腓韧带及跟腱损伤，评定不构成伤残。2．被鉴定人损伤需住院治疗，医疗费用按实际诊治支出计算，评定误工期为180日，护理期60日，营养期90日。2018年11月21日，程XX与杨敏在石门县道路交通事故人民调解委员会主持下，自愿达成如下协议：一、程XX的医疗费由杨敏见发票全部承担；二、杨敏赔偿程XX的误工费、陪护费、住院伙食补助、车损、物损及先前垫付的部分医疗费等共计人民币贰万柒千捌佰玖拾壹元整（27891元）。2018年11月23日，中国平安财产保险股份有限公司通过银行转账的方式代杨敏将27891元转入程XX的银行账户。至此，协议全部履行完毕。
一审法院认为，本案的争议焦点为某保险公司是否应向程XX支付意外医疗保险金及意外身故、残疾保险金。
某保险公司向程XX收取保险费并出具保险单，双方成立合法有效的意外伤害保险合同关系。关于某保险公司是否应向程XX支付意外医疗保险金的问题。程XX基于机动车交通事故获得的侵权赔偿与本案基于保险合同提出的主张是两个不同的法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。故，程XX就人身损害这一事实既有权基于侵权纠纷向侵权人索赔，也有权基于保险合同纠纷向某保险公司索赔。且根据《中华人民共和国保险法》第九十五条规定，意外伤害保险属于人身保险范畴，不适用财产保险的损失补偿原则，某保险公司辩称程XX主张的医疗费不能重复赔偿于法相悖，不予采信。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，某保险公司并未提交证据证明其对保险单中保险条款的免赔额可以减轻或免除保险人责任的内容进行解释说明。故该免责条款对程XX不产生法律约束力。程XX因交通事故住院治疗产生的医疗费用已逾6000元，而案涉个人意外伤害保险合同规定赔偿的最高限额为6000元，故，某保险公司应支付程XX意外医疗保险金6000元。关于某保险公司是否应向程XX支付意外身故、残疾保险金60000元的问题。由于程XX的伤情经鉴定机构鉴定并未构成伤残，程XX要求某保险公司支付该部分保险金无事实依据，不予支持。判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内支付程XX保险金6000元；二、驳回程XX的其他诉讼诉讼请求。案件受理费1137元，减半收取568.5元，由程XX负担518.5元，某保险公司负担50元。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案二审的争议焦点为：某保险公司是否应向程XX支付意外医疗保险金6000元。本案是基于意外伤害而发生的人身保险合同纠纷，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。就本案而言，程XX在依据意外伤害保险合同向保险公司主张理赔时，仍有权向侵权人请求赔偿，保险公司不能因程XX获得侵权人赔偿而减轻甚至免除应承担的保险理赔责任。某保险公司上诉关于该意外伤害的医疗费已由侵权人全部赔偿，一审判决某保险公司理赔，致使程XX从中获利，违反了不得获利的理赔原则和民事赔偿的填平原则，一审判决错误的理由因与上述法律规定相悖不能成立。程XX因意外伤害花费医疗费7491.63元，一审判决某保险公司在个人意外伤害保险合同规定的限额内向程XX支付意外医疗保险金6000元符合合同约定和法律规定，应当予以支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　李　浚
审判员　詹险峰
审判员　樊　英
二〇一九年九月九日
书记员　方　芳