（2019）云09民终400号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 临沧市中级人民法院 2019-08-05

上诉人（原审原告）：黄XX，男，汉族，住云南省临沧市临翔区。
委托诉讼代理人：王XX，云南天外天（临沧）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。执业证号：15309201810046104。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：深圳市福田区**深国投广场****。统一社会信用代码：91440300892186XXXX。
负责人：尤XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：彭X，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。执业证号：15309200910672841。
上诉人黄XX因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服临沧市临翔区人民法院（2019）云0902民初71号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月9日立案后，依法组成合议庭，于2019年7月30日公开开庭进行了审理。上诉人黄XX的委托诉讼代理人王XX，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人彭X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销临沧市临翔区人民法院（2019）云0902民初71号民事判决书并予以改判；2、一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、一审认定事实存在遗漏，本案中被上诉人公司其在保险合同中所设计的《人身保险伤残评定标准》系被上诉人设计的格式条款，湖南世豪科技有限公司为被保险人向被告某保险公司投保平安团体意外伤害保脸，根据保险合同约定的赔付比例标准与《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013］88号）》的赔付标准不同，该约定赔付比列的范围明显小于国家确定的赔付比列相差较大的格式条款，该条款属于减轻赔偿标准的条款。二、一审“关于双方对意外伤害医疗保险金、残疾保险金及意外住院津贴给付标准的约定，属于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，没有实质性免除或减轻保险人的赔付责任，不属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）中第九条规定的免除或者减轻保险人责任的条款，不需要保险人进行特别的提示说明即生效”系适用法律存在错误。根据《保险法》第十七条、十九条的规定，双方约定的赔偿比例系免责条款，某保险公司负特别说明义务，应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且约定内容违反法律规定，该条款应属于无效，对上诉人无约束力。请二审支持上诉人的上诉请求，依法予以改判。
某保险公司辩称：1、本案双方当事人订立的意外伤害保险合同合法有效；2、应当依照合同当中的约定来确定当事人的义务，本案中7级伤残对应的赔偿系数为10%，是合同当事人的约定内容，该内容应该履行和尊重，这是其一。其二虽7级伤残对应的10%，其赔偿基数是保险金额100万元，并且不区分城镇居民和农村居民，所以不能用通常的人身损害赔偿标准来看待本案中的情况；3、由于本案中涉及的保险为商业保险，作为保险人对被上诉人所承担的赔偿责任是于所收取的保费上挂钩的，不能忽视这客观情况的存在，如忽视这一基本事实，不符合契约精神。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应该得到支持，请求二审驳回上诉，维持原判。
黄XX向一审法院起诉请求：1、判令被告在保险限额内向原告支付意外保险赔偿款348056.5元［其中医疗费5988.5元、伤残赔偿金247968元（30996元/年×20年×40%）、住院伙食补助费4500元（50元/天×90天）、护理费24000元（160元/天×150天）、营养费6000元（50元/天/人×120天）、误工费56800元（160元/天/人×355天）、鉴定费2800元］；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：原告黄XX系湖南世豪科技有限公司雇佣进行电缆线路架设工作的员工。2017年7月20日，湖南世豪科技有限公司作为投保人以原告等75人为被保险人向被告某保险公司投保了平安团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院团体保险，湖南世豪科技有限公司签订保险单并缴纳保险费后，被告出具保险单。该保险单载明：保险期限自2017年7月21日零时起12个月，保险费合计72000元。保险金额为意外住院津贴18000元，意外住院门诊急诊医疗费50000元，意外身故伤残金100万元。保险内容：1、被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十天实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币0元部分100%的比例给付意外伤害医疗保险金；2、意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013］88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、6%、4%、2%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。同时保险单附有《平安团体意外伤害保险条款》，该条款第五条第（二）项载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”附有的《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条载明：“本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付意外住院津贴保险金”。在投保单中的“团体投保人告知声明”栏载明：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。”投保人即湖南世豪科技有限公司在该处予以签章确认。
2017年8月2日，原告黄XX在架设临翔区小铺子附近的电缆线路时，电杆断裂致使原告从高处跌落受伤，原告受伤后被送到临沧市人民医院神经外科住院治疗15天后转至康复医学科继续住院治疗，于2017年10月30日出院，实际住院89天，期间原告支出医疗费838.4元。2018年4月2日，原告再次进行检查支出医疗费1150元。2018年7月23日，原告的伤情经临沧市人民医院司法鉴定所鉴定，评定其右下肢单瘫伤残程度评定为七级；后期医疗费为4000元；误工时限为355天，护理时限为150天，营养时限为120天，原告为此支出司法鉴定费2600元。原告经多次与被告协商理赔事宜未果，遂向法院提起诉讼。
一审认为，意外保险是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残疾时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数额保险金的一种保险。当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，被告与湖南世豪科技有限公司签订了保险合同，该公司已经履行了交纳保险费的义务，保险合同合法有效。本次事故造成了被保险人即原告伤残，属于保险合同约定的保险事故，且该事故发生在保险期间内，被告某保险公司应依据法律规定和合同约定向原告承担保险责任。关于双方对意外伤害医疗保险金、残疾保险金及意外住院津贴给付标准的约定，属于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，没有实质性免除或减轻保险人的赔付责任，不属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）中第九条规定的“免除或者减轻保险人责任”的条款，该条款不需要保险人进行特别的提示说明即生效。故原告主张被告未对该条款进行提示和说明，该条款没有效力的理由不能成立，不予支持。同时，该保险金给付规定符合保险损失补偿原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。故被告某保险公司应当按照约定给付原告按照事故发生之日起180日内实际支出的意外伤害医疗费838.4元、意外伤害残疾保险金根据原告的人体损伤致残程度为七级，并按照双方约定的给付比例计算为100000元（1000000元×10%），意外住院津贴按照住院天数计算为8900元（100元/天×89天），共计109738.4元。关于原告诉求的护理费、营养费、误工费、鉴定费，因上述费用不在双方签订的意外伤害保险合同的赔付范畴，被告不应当进行赔付，故原告要求被告赔付上述费用的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第三十一条第一款第（四）项之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内在意外伤害保险限额内一次性赔付原告黄XX医疗保险金、残疾保险金、住院津贴共计109738.4元；二、驳回原告黄XX的其他诉讼请求。一审案件受理费6521元，由原告黄XX负担4027元，由被告某保险公司负担2494元。
二审中，当事人未向本院提交新证据。
本院查明事实与一审一致，对一审认定事实本院予以确认，不再重复赘述。
本案二审争议焦点为：1、案涉合同对伤残赔偿金赔付比例约定内容是否属于免责条款，某保险公司是否对上述合同内容履行了告知说明义务；2、黄XX主张伤残赔偿金247968元应否支持。
针对上述争议焦点，本院评判如下：
本院认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》中第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，本案中，《平安团体意外伤害保险》系某保险公司所单方制定的格式合同，其中所约定意外伤害残疾赔付标准，既未按《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013］88号）》中关于人身保险伤残评定标准及赔付比例，也未按侵权赔偿标准确定，而是自行设定的一种按不同伤残等级对应的比例乘以保险限额的方式确定保险金。黄XX构成七级伤残，赔付的比例为保险限额责任的10%即10万元，明显低于《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013］88号）》中关于人身保险伤残评定标准及赔付比例，属于免除或者减轻保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，某保险公司所提交的保单上“投保人声明”中，虽有“本单位确认已收到投保险种条款。且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……”的表述，投保人湖南世豪科技有限公司也在投保单中的团体投保人告知声明盖章，但某保险公司对残疾赔偿金该条款没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识作出区别于其他条款的提示，未将该条款作为免除保险人责任条款。某保险公司所提交证据不足以证实其已经就保险合同中的约定赔付比例低于行业规定的免责条款，对投保人进行了明确说明义务，该条款对黄XX不产生约束力。黄XX构成七级伤残，其按道路交通事故人身损害赔偿标准所主张伤残赔偿247968元，在双方约定的《平安团体意外伤害保险条款》赔偿范围内，本院予以支持。一审适用法律错误，本院依法予以改判。
综上所述，上诉人黄XX的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销云南省临沧市临翔区人民法院（2019）云0902民初71号民事判决；
二、被上诉人某保险公司于本判决生效之日起十五日内在意外伤害保险限额内一次性赔付上诉人黄XX医疗保险金、残疾保险金、住院津贴共计257706.4元；
三、驳回黄XX的其他诉讼请求。
一审案件受理费6521元，由黄XX承担1630元，由某保险公司承担4891元；二审案件受理费6521元，由黄XX承担1630元，由某保险公司承担4891元。
本判决为终审判决。
如果负有义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向原审临沧市临翔区人民法院申请强制执行。
审判长　　张建红
审判员　　李世兰
审判员　　张　丽
二〇一九年八月五日
书记员　　邓姜玉