（2019）新28民终1310号 合同纠纷 二审 民事 巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院 2019-09-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地新疆维吾尔自治区。
负责人：邱XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：魏X，新疆渠犁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：新疆巴音工程XX（集团）有限公司，住所地新疆维吾尔自治区。
法定代表人：马X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王XX，新疆天雪律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴XX，新疆天雪律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人新疆巴音工程XX（集团）有限公司保险合同纠纷一案，不服库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初66号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月23日立案后，依法组成合议庭，2019年9月9日开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人魏X，被上诉人新疆巴音工程XX（集团）有限公司的委托诉讼代理人王XX、吴XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人诉讼请求或发回重审。事实与理由：伤者受伤的地点并非涉诉保险合同约定的承保范围，合同约定的××苑地下车库、3号楼及3号楼地下车库，而伤者受伤地点是该施工现场之外，且其受伤原因是被上诉人疏于管理导致高空坠物所致，因此伤者的损失不应当由我公司向被上诉人赔付。另外，一审将被上诉人与伤者之间的赔偿数额作为本案的赔付数额不符合保险合同的约定，合同约定伤残等级的评残标准按照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准进行鉴定，而伤者的伤残等级是按照道路交通事故标准评残的，因此我公司不应当按照该标准赔付该部分损失。
被上诉人新疆巴音工程XX（集团）有限公司辩称，原判正确，请求予以维持。
被上诉人新疆巴音工程XX（集团）有限公司向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告在保险范围内承担保险责任144,429.69元；2.本案的诉讼费、送达费由被告承担。
一审法院认定事实：2014年9月16日，原、被告签订了两份《短期健康保险和意外伤害保险合同》，合同约定保险期限为25个月（自2014年9月16日至2016年10月15日）。2016年8月13日案外人王美芳行走至原告工地旁道路时被高空坠落的木板击中致伤，经库尔勒市和谐骨科医院治疗出院，各项损失共计144,429.69元，王美芳将原告诉至法院，经巴州中级人民法院判决以（2018）新28民终1406号判决书确认赔偿数额144,429.69元，其中包括医疗费44,087.69元，误工费16,740元，护理费7,812元，住院伙食补助费5,040元，营养费4,800元，残疾赔偿金61,550元，鉴定费1,900元，交通费500元，精神损害抚慰金2,000元。另查明，平安建筑团体意外伤害保险责任为意外伤害身故和残疾以及意外伤害医疗，被保险人数为100人，保险范围为健坤苑小区X号楼及2号楼地下车库、X号楼及3号楼地下车库工程施工总面积。保险承保的被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生意外伤害事故，除此以外的区域发生事故保险公司不承担保险责任。保险承保的被保险人为在施工现场的施工企业作业人员以及因施工现场施工受意外伤害的其他人员。
一审法院认为，本案投保人原告在被告平安财险处投保《短期健康保险和意外伤害保险》，被告收取了保险费，该行为是双方真实意思的表示，内容没有违反法律、法规禁止性规定，该合同合法有效，双方当事人应当依约履行。综合原、被告诉辩意见，本案争议焦点为：1.合同保险期限内被保险人是否出现保险条款约定的保险责任；2.原告请求被告赔付其代偿的案外人王美芳赔偿款144,429.69元是否有事实和法律依据。根据被告提供的平安建筑工程团体意外伤害保险条款第二条：“本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保单中载明的其他人员。”原告提供的保险单中特别约定第十一条：“被保险人为施工现场的施工企业作业人员以及因施工现场施工受意外伤害的其他人员。”从原告提供的视频及库尔勒市安全生产和煤炭监督管理局和库尔勒住房和城乡建设局出具的情况说明可以看出，案外人王美芳被从原告施工场地高空坠落的建筑板材砸伤后入院治疗，其属于因施工现场施工受意外伤害的其他人员，被告答辩中提到的王美芳受伤的地点不是被告的施工地点，但并未就承保施工范围进行举证，王美芳受伤地点虽是施工围墙之外，但库尔勒市住房和城乡建设局在情况说明中写明该事故是由于大风天气施工现场未做好高处坠落防护工作导致，故本院认为王美芳因施工现场施工受意外伤害，其地点不应当受到施工围墙的限制，保险公司应当就案外人王美芳的受伤承担保险责任。本案中案外人王美芳为施工现场施工受意外伤害的其他人员，虽不属于原告员工，但原告已将医疗费、残疾赔偿金等共计144,429.69元给付案外人王美芳，故原告可以作为原告代为请求保险公司承担保险赔偿责任。关于原告请求被告赔付其代偿的案外人王美芳赔偿款144,429.69元，本案保险为平安建筑团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾以及意外伤害医疗，意为在保险期间内被保险人发生符合保险合同约定的意外伤害身故和残疾以及意外伤害医疗的赔付，双方保险合同特别约定第9条：“意外医疗是保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币0元的部分按100％的比例给付意外伤害医疗保险金，累计给付金额6万元为限”第10条：“经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害采集的评定标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100％，90％，80％，70％，60％，50％，40％，30％，20％，10％，保险合同中其他条款与本特别约定不一致的，以本特别约定为准。”而本案原告向王美芳支付的144,429.69元包括了医疗费44,087.69元，误工费16,740元，还有护理费7,812元，住院伙食补助费5,040元，营养费4,800元，残疾赔偿金61,550元，鉴定费1,900元，交通费500元，精神损害抚慰金2,000元。案外人王美芳不是原告职工，系保险条款约定的其他人员，并不能适用第十条约定按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行，而双方的保险并未对其他人员的意外伤害身故和残疾进行赔付的约定，因此原告请求被告赔付其代偿的案外人王美芳赔偿款144,429.69元中医疗费44,087.69元以及残疾赔偿金61,550元本院予以支持。被告平安财险称案外人王美芳受伤的地点不是被告的施工地点，且案外人王美芳不是被保险人，不承担赔偿责任的答辩意见没有事实和相关证据支持，本院不予采纳。判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告新疆巴音工程XX（集团）有限公司支付保险金105,637.69元；二、驳回原告新疆巴音工程XX（集团）有限公司的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的焦点问题：一、伤者的受伤地点是否是涉诉保险合同约定的承保范围；二、伤残等级应否按照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准进行认定。
关于焦点问题一。涉诉保险条款第六条约定：“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准）内从事建筑施工或与建筑施工相关的工作期间发生下列保险事故的，保险人依照约定承担下列责任。”涉诉保险单对保险地点的××苑地下车库、3号楼及3号楼地下车库，工程地址系塔指东路原建行家属院。案外人王美芳的受伤地点在该施工地点院外的鸿丰超市门口的道路上。双方对于案外人王美芳的受伤地点是否在保险条款约定的“生活区域”之内的理解存在分歧意见。合同法第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，双方当事人对于合同约定的承保范围“生活区域”理解出现分歧意见，根据该条规定，应当作出不利于制定格式条款一方当事人即上诉人的解释；据此，应当认定案外人王美芳的受伤地点系在保险合同约定的“生活区域”内。
关于焦点问题二。上诉人称：合同约定伤残等级评定标准是职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，而伤者的伤残等级是道路交通事故标准，因此上诉人不应当按照该标准赔付伤残赔偿金。本院认为，因案外人王美芳不是上诉人的职工，属于保险条款约定的其他人员，故不应当按照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准评定伤残等级，一审以双方未约定其他人员的伤残等级评定标准为由，按照被上诉人向伤者支付残疾赔偿金的数额予以支持，无不妥，本院予以认定。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,412.8元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　丹
审判员　刘　燕
审判员　徐胜兰
二〇一九年九月十日
书记员　吴沛敬