（2019）湘10民终2100号 合同纠纷 二审 民事 郴州市中级人民法院 2019-07-12

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邓X，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：茹XX，女，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，汉族。
委托诉讼代理人：李XX，湖南方缔园律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王XX保险合同纠纷一案，不服湖南省郴州市苏仙区人民法院（2019）湘1003民初115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月29日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、改判某保险公司支付王XX23,050元；二、本案一、二审诉讼费用由王XX负担。事实和理由：一、王XX在某保险公司购买的人身意外伤害保险项目中的意外身故、残疾的保额是100,000元。王XX因意外导致左眼球缺失，根据保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定，王XX一个眼球缺失构成7级伤残，应获得的保险金额为残疾赔偿金40,000元（100,000元×40%），医药费限额6000元，住院津贴100元，合计46,100元。因王XX系电焊工，对应职业类别理赔条款特别约定，王XX可获得的保险金额为保单载明金额的50%，即23,050元（46,100元×50%）。二、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不属于免责条款，如因意外导致残疾就按照最高保险金额赔付，不符合相关法律规定。意外险应当根据合同约定来确定赔付金额。
王XX辩称，某保险公司认可王XX意外受伤导致左眼球缺失的事实，一审判决某保险公司赔偿责任正确；某保险公司未提供证据证明其对有关免责条款尽到了提示告知义务，一审认定某保险公司主张适用《人身意外伤害保险条款》中的免除或者限制其责任的条款属于格式条款正确。
王XX向一审法院起诉请求：一、判令某保险公司支付王XX人身意外伤害保险金100,000元；二、本案诉讼费用由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2017年10月王XX受聘到郴州市新盛废旧物资经营部工作，2018年3月25日王XX所在单位以王XX为投保人及被保险人投保人身意外伤害保险，当日某保险公司出具《人身意外伤害保险个人保险单》（以下简称《保险单》）。该保单为电子保单，保险单号PEXXX01843100323Z00095，保单主要内容有：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容，(包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保人身意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。投保人：王XX，保险费合计人民币贰佰元整，￥200.00，保障计划：惠民保（200元）001天至366天；保险期间起始时间2018年3月26日00时，保险期间结束时间2019年3月25日24时。此内容下列一表，表内含：保障项目、每人保险金额（人民币：元）、适用中国人民财产保险股份有限公司条款。具体内容有：保障项目：1、意外身故、残疾给付；每人保险金额（人民币：元）100,000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：意外伤害保险条款；2、在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾；每人保险金额（人民币：元）300,000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：营运交通工具乘客意外伤害保险条款；3、在火车中因意外伤害造成的身故、残疾；每人保险金额（人民币：元）150,000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：营运交通工具乘客意外伤害保险条款；4、在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾；150,000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：营运交通工具乘客意外伤害保险条款；5、在汽车中因意外伤害造成的身故、残疾；每人保险金额（人民币：元）70,000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：营运交通工具乘客意外伤害保险条款；6、疾病身故给付（等待期30天）、每人保险金额（人民币：元）10,000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：附加疾病身故保险条款（2009版）；7、意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元；每次事故免赔额100元）、每人保险金额（人民币：元）6000.00；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；8、意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180日）；每人保险金额（人民币：元）9000；适用中国人民财产保险股份有限公司条款：附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。特别约定:…；被保险人王XX。
2018年11月3日，王XX在工作时，因焊切废铁爆炸造成左眼球破裂伤，右侧睾丸挫裂伤，右侧睾丸鞘膜腔积液，被送往郴州市第四人民医院治疗，住院至2018年11月8日，出院医嘱：继续伤口对症治疗，左眼定期换药处理，住院花费14,449.41元。2018年12月13日郴州市科诚司法鉴定所对王XX的伤残等级进行鉴定，并出具郴科诚鉴所［2018］临鉴字第1489号司法鉴定意见书，鉴定结论为左眼球缺失，评定为陆级工伤伤残等级。王XX以意外伤害险致残向某保险公司索赔100,000元未果，酿成此纠纷。诉讼过程中，某保险公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》（以下简称：《意外伤害保险条款（2009版）》载明：本条款于2009年9月18日经中国保险监督管理委员会备案<备案号：人保(备案)【2009】N508），该保险条款内容包括：1、总则…；2保障内容：2.1保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤（鉴释义6.4）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额…。2.1.2残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金…。2.3保险金额：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额…。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等级：…第四级…、项目十六：残疾程度：一目永久完全失明者、最高给付比例30%。某保险公司以此主张王XX本案所涉投保项目可获赔金额为36,100元（一目永久完全失明残疾保险金100,000元×30%+医疗费保险金额6000元+住院津贴2天×50元/天计100元）。
另查明，《意外伤害保险条款（2009版）》系某保险公司提供的格式条款，该保险条款未作为《保险单》的附件，也未提供给投保人。诉讼过程中，某保险公司称网上投保，投保人必须通过阅读保险条款并签字确认后才能投保，但某保险公司未提供本案所涉保险投保人签字确认的证据。
一审法院认为，本案系保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。本案中，王XX作为投保人已履行保险合同负有支付保险费的义务，某保险公司作为保险人应当按照保险合同承担赔偿或者给付保险金的责任。本案争议焦点为：某保险公司给付王XX人身意外伤害保险金的数额。一审法院认为，某保险公司应当给付王XX人身意外伤害保险金100,000.00元。理由如下：一、某保险公司主张应按《保险单》的约定适用《意外伤害保险条款（2009版）》，主张按该条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定，王XX的伤残应赔付保险金100,000.00元的30%即30,000.00元。因某保险公司提交的《意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免除或者限制其责任的条款，亦属于某保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，某保险公司负有提请注意及说明的义务，但某保险公司未提供证据证实其已尽相关义务，甚至不能证实某保险公司已将《意外伤害保险条款（2009版）》作为附件提供给王XX，且《保险单》中保障项目1、意外身故、残疾给付（人民币：元）100,000.00，适用中国人民财产保险股份有限公司条款《意外伤害保险条款》并未明确为《意外伤害保险条款（2009版）》，故《意外伤害保险条款（2009版）》条款对王XX不发生法律效力，对某保险公司以《意外伤害保险条款（2009版）》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定按30%赔偿的答辩意见不予采纳。二、根据王XX提交的《人身意外伤害保险个保险单》显示，保单的“保障项目”列了8项保障项目，1-6项保障项目具有明显的独立性、排他性，第7、8项分别为意外医疗费用补偿及意外住院津贴，与1-6项并不排斥。在对保障项目的理解上，某保险公司主张第1项应与第7、8项结合保险条款确定保险金额，王XX主张按第1项保障项目的每人保险金额100,000.00元确定赔偿金额。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”之规定，按照通常理解，《保险单》中保障项目1-8保障项目项并列排列，各自对应相应的每人保险金额，形式上具有独立性；从有利于格式条款相对人上解释，各自独立的保障项目在王XX理赔时可以根据自身损失情况针对性的选择保障项目，故保险单中保障项目应理解为各自独立的保障项目，保险权利人可以根据自身损失自由选择保障项目，现王XX选择“保障项目”中“1.意外身故、残疾给付”，王XX被评定为陆级工伤伤残等级，符合理赔条件，故对王XX要求某保险公司支付其人身意外伤害保险金100,000.00元的诉讼请求予以支持。
综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后三十日内支付原告王XX人身意外伤害（残疾）保险金100,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300.00元，由被告某保险公司负担。”
本院二审中，某保险公司提供了三份新证据：证据一、保单截图，拟证明王XX投保的保险是手机销售保单，某保险公司已通过尾号为7140的手机号码向王XX履行了告知义务；证据二、承保短信聊天记录，拟证明王XX要求按搬运钢材职业向某保险公司投保，某保险公司才给了相应承保方案险种，且保单经王XX确认，王XX职业类别应按比例给付；证据三、销售流程截图，拟证明投保人必须经过手机号码验证才能承保，免责条款、保险合同内容包括在详细验证过程中，并且王XX应按30%赔付。王XX质证认为，对证据一、证据二、证据三的真实性、合法性、关联性均有异议，微信和电话号码都不是王XX的，上述证据与本案无关，不能证明王XX签字确认收到了人身意外保险的免责条款。根据双方当事人的举证质证情况，本院认证如下：手机销售保单截图并没有载明某保险公司已通过手机短信发送给王XX免责条款的内容，不能证明其证明目的，对于证据一本院不予采信；短信聊天记录无职业类别应按比例给付的相关内容，不能证明其证明目的，对于证据二本院不予采信；证据三系他人投保的保单，与本案无关，本院不予采信。
本院认为，本案的争议焦点为：王XX的人身意外伤害保险金应如何计算。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，《意外伤害保险条款》中相关免责条款以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中按比例赔付等减轻保险人责任的条款，均属于保险人应当进行提示或者明确说明的格式条款。某保险公司提出《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不属于免责条款的上诉理由，于法不符，本院不予支持。本案中，某保险公司未提供充分的证据证明其对涉案保险合同中的免责条款尽到了提示或者明确说明的义务，应承担举证不能的不利后果。因此，某保险公司应当按照保险合同载明的保险金额100,000元予以赔付。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1724元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　戴　　　 陈　　　 峰
审 判 员　李　　　 气　　　 春
审 判 员　邓　　　　　　　　群
二〇一九年七月十二日
法官助理　肖　　　 露　　　 华
书 记 员　梁艺附相关法律条文：