（2015）浙绍民终字第118号 某保险公司合同纠纷 二审 民事 绍兴市中级人民法院 2015-02-11

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地杭州市-3楼、5-6楼。
负责人曹原，总经理。
被上诉人（原审原告）郦XX。
委托代理人（特别授权代理）郦周辉，浙江新兴律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）俞XX。
上诉人因机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2014）绍诸民初字第3189号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2014年7月30日，被告俞XX驾驶浙a×××××号小型轿车，由诸暨市区驶往诸暨市次坞镇溪棣村方向，12时30分许，途经诸暨市次大线2km＋500m次坞镇石马坞村地方，与原告驾驶的电动自行车发生尾随碰撞，造成原告及其车上乘坐人俞嘉诚受伤和车辆损坏的道路交通事故。该事故责任经诸暨市公安局交通警察大队责任认定，被告负事故的全部责任，原告及俞嘉诚无责任。原告伤后被送至诸暨市人民医院住院治疗46天，诊断为创伤性失血性休克、右股骨颈骨折、左侧股骨下端粉碎性骨折伴皮肤剥脱伤、右侧颞叶脑挫裂伤、胸11椎体骨折、右侧多肋骨折、多处软组织挫伤、321⊥1冠折、直肠癌术后等，已花去医疗费用74965.24元。原告因经济困难无法继续接受治疗，故要求两被告对其已实际花去的医疗费用承担先行赔付责任。另查明，被告俞XX驾驶的浙a×××××号小型轿车在被告某保险公司投保了交强险和限额为300000元的商业第三者责任险，并投保了不计免赔险。事故发生后，被告某保险公司已在交强险医疗费用赔偿限额内向原告垫付医疗费10000元，被告俞XX已支付原告医疗费22000元，但不要求在本案中一并处理。本起事故的另一伤者俞嘉诚同意交强险限额部分款项由郦XX先行享受。
原审判决认为：公安机关交通管理部门对本次事故作出的责任认定，符合事故发生时的实际情况和相关道路交通法律、法规的规定，该院予以确认。被告俞XX致伤原告并负事故全部责任的事实清楚，被告俞XX依法应当赔偿原告医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。原告郦XX因本起事故已花去大量医疗费用，故对于其诉请的要求被告先行支付已经实际发生的合理的医疗费用的主张，该院依法予以支持。经审查，奥美拉唑针的适应症包括消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血，应激状态时并发的急性胃粘膜损害和非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤等。而原告的病历记载中并未陈述到其因本起交通事故致消化系统损伤，故奥美拉唑针的适用症与原告本次事故所受伤势缺乏关联性，相应费用共计人民币2260.96元应当予以扣除。故原告郦XX合理的医疗费用为人民币72704.28元。因浙a×××××号小型轿车在被告某保险公司投保了交强险，且另一伤者俞嘉诚同意原告在交强险赔偿限额内先行享受，故被告某保险公司应在交强险医疗费用赔偿限额内支付原告10000元。因被告俞XX负事故的全部责任，故其对于剩余的医疗费用62704.28元应当承担全部赔偿责任。又因涉案车辆在被告某保险公司投保了限额为300000元的商业第三者责任险和不计免赔险，故应由被告某保险公司在商业险内支付原告医疗费62704.28元。综上，被告某保险公司应支付原告郦XX医疗费共计72704.28元，扣除其已经垫付的10000元，尚应支付62704.28元。对于被告某保险公司提出的应当扣除超医保用药费用的抗辩，该院认为，原告事故发生时伤势严重，医院对其紧急救治产生的相应费用，包括在重症监护室期间产生的费用均属合理治疗，故被告某保险公司不能以此为由减免自身的赔付责任。对于被告俞XX已向原告垫付的医疗费22000元，因被告俞XX不要求在本案中一并处理，系其对诉讼权利的自由处分，该院依法予以准许。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通事故安全法》第七十六条以及《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、被告某保险公司支付原告郦XX已发生的医疗费72704.28元，扣除已支付的10000元，尚应支付62704.28元，款定于判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告郦XX其余的诉讼请求。案件受理费1446元，依法减半收取723元，由被告俞XX负担。
上诉人某保险公司不服原判，提起上诉称：原审法院认定被上诉人丽国平支出的医疗费72704.28元（包含乙类、丙类药共14721.45元）全部由上诉人承担，依据不足。根据保险合同的约定，保险公司不需要支付受害人因交通事故产生的超出国家基本医疗保险范围的医疗费用，法院可以判决在交强险内优先赔偿非医保用药，但法院不应判决上诉人在商业险内赔偿非医保用药。请求二审法院改判上诉人赔偿郦XX医疗费48018.83元，案件受理费由被上诉人负担。
被上诉人郦XX答辩称：商业保险应该按伤者实际发生的费用支付，不应区分医保用药和非医保用药。综上，被上诉人认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
被上诉人俞XX答辩称：上诉人没有足够的证据证明药物系非医保用药、不属于本案治疗药物的情况下，保险公司应承担赔偿责任。
各方当事人在二审期间均未提供新的证据。
本院经二审审理查明的事实与原审法院认定的一致。
本院认为，本案的争议焦点在于：上诉人主张被上诉人的医疗费应当扣除非医保费用是否正当。上诉人称被上诉人郦XX在医疗过程中有14721.45元非医保费用不应由其负担。对此本院认为，医保系为控制医保药品费用支出而限定了药品适用范围，但商业性保险合同保险公司收取的保险费高于医保，对投保人而言，其对于保险理赔的利益期待也高于医保，投保人购买商业险，就是为了分担风险，且在医疗过程中投保人与受害人对医疗机构使用何种药物进行治疗均无选择权，保险公司对非医保用药不予赔偿的条款显然损害了投保人与受害人的利益。同时根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案上诉人作为医疗费之赔偿义务人亦未能举证证明其所列的非医保用药属于被上诉人郦XX抢救或治疗过程中不必要和不合理的支出，故应承担不利后果。
另，上诉人在向法院提交的上诉状中的“事实与理由”部分将被上诉人“郦XX”的姓名错误的书写成“孟国平”、“孙静学”，本院在此予以指出。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不足，本院依法不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费168元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　毛振宇
审　判　员　　吕景山
代理审判员　　钟丽丹
二〇一五年二月十一日
书　记　员　　余建维