（2019）新29民终492号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 阿克苏地区中级人民法院 2019-07-05

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地：阿克苏市。
负责人：田XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：付XX，新疆和远律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：安妮XX·阿皮孜，男，维吾尔族，农民，住拜城县。
委托诉讼代理人：古丽XX·热合曼，新疆力拉律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人安妮XX·阿皮孜意外伤害保险合同纠纷一案，不服拜城县人民法院（2018）新2926民初859号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月18日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人付XX，被上诉人安妮XX·阿皮孜及委托诉讼代理人古丽XX·热合曼到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求撤销拜城县人民法院（2018）新2926民初859号民事判决书第一项，改判我公司不承担赔偿责任。2、一审及二审诉讼费由安妮XX·阿皮孜承担。事实和理由：安妮XX·阿皮孜属于醉酒后无证驾驶，我方拒赔保险金。其次，在（2018）新2926民初443号民事调解书中，我公司在交强险范围内已赔付了安妮XX·阿皮孜10000元医疗费，现一审法院又重复判令医疗费严重违反了医疗费补偿原则，故要求二审法院支持我公司上诉请求，予以改判。
安妮XX·阿皮孜辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人诉讼请求，维持原判。
安妮XX·阿皮孜一审法院起诉请求：1、请求判令保险公司赔付安妮XX·阿皮孜60000元；2、请求判令诉讼费由保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年2月7日安妮XX·阿皮孜作为投保人以自己为被保险人在中国人民财产保险公司阿克苏分公司处投保了意外伤害保险,保险期间自2017年2月8日零时起至2018年2月7日二十四时止。1、按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付,每人保险金额50000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：意外医疗费用补偿,每人保险金额10000元，每次门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。人保财险阿克苏分公司给安妮XX·阿皮孜出具了保险单（抄件）一份。2017年10月27日20时05分许,安妮XX·阿皮孜醉酒后无证驾驶×××号两轮摩托车行驶至拜城县托克逊乡九村三组与由肖龙驾驶的×××重型载货专项作业车发生碰撞，造成安妮XX·阿皮孜受伤和辆车不同程度受损的道路交通事故。2017年11月19日，拜城县公安局交通管理大队作出第201710070号道路交通事故认定书，认定安妮XX·阿皮孜醉酒、无证、占道驾驶机动车，负该起事故主要责任。事故发生后，安妮XX·阿皮孜在阿克苏地区第一人民医院住院11天，花费医疗费11055.94元。2018年2月13日，新疆衡诚司法鉴定中心做出新疆衡诚司法鉴定中心（2018）法医临字第105号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人安妮XX·阿皮孜左下肢的损伤其程度评定为（十）级伤残。一审认为，禁止性规定不同于法定免责条款。禁止性规定是命令当事人不得为一定行为的法律规定,属于禁止当事人采用特定模式的强行性规范。法定免责条款是法律、行政法规明确规定的不承担责任的情形。法定免责条款中,行为人违反法律规定的法律后果是保险人不承担保险责任,而在禁止性规定中,行为人违反法律规定,应根据该规定的立法目的受到相应的行政处罚或者刑事处罚,并不当然对私法上的民事合同产生影响,如保险人并未将禁止性规定情形作为免责事由,则禁止性规定的违反不会直接导致免除保险责任的法律效果。保险人如未将禁止性规定情形作为免责事由向投保人进行提示和说明,投保人即使知道禁止性规定的内容,也无从知悉违反禁止性规定将导致保险人免责。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。”,第十一条“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中,保险单上特别约定仅载明“本保单适用于《中华人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业人群；职业为3上（不含3类）的，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。”保险单上对免责条款未进行列明，更未对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，保险公司也没有提供其他证据证明其已经就保险合同相关的免责条款在投保人投保时对其尽到了提示义务,故保险合同中的免责条款对安妮XX·阿皮孜不产生约束力，保险公司拒绝赔付的辩解本院不予采信。安妮XX·阿皮孜要求保险公司赔付其保险金60000元，根据《人身保险伤残评定标准》前言中第三项规定“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，安妮XX·阿皮孜的伤残等级为十级，故依据该规定及其伤情，保险公司应当就伤残部分给安妮XX·阿皮孜赔付5000元（50000元×10%），安妮XX·阿皮孜认为应该按照50000元予以赔付，《人身保险伤残评定标准》是内部参考资料，安妮XX·阿皮孜买保险时也没有给安妮XX·阿皮孜出示及释明，但保险单中约定的是意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元，安妮XX·阿皮孜为十级伤残，本院认为按照《人身保险伤残评定标准》予以赔付是合理的。而对于医疗费用补偿部分，安妮XX·阿皮孜受伤后第一次住院共花费住院费11055.94元，依据保险单约定，保险公司还应该赔付安妮XX·阿皮孜医疗费用7920元【（10000元-100元）×80%=7920元】，保险公司认为应该在交强险赔付医疗费后，保险公司赔偿剩余没有赔偿的部分，对于该辩解，保险单中并没有约定，也没有法律规定，且该意外保险属于人身保险，不属于财产险，因此不适用补偿原则，故对于保险公司的改辩解本院不予采信。对于安妮XX·阿皮孜要求的赔付60000元，本院对超出部分的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》合同法第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决如下:一、中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司在本判决生效后十日内赔付安妮XX·阿皮孜保险金12920元（5000元+7920元=12920元）；二、驳回安妮XX·阿皮孜的其他诉讼请求。案件受理费350元，减半收取175元，由安妮XX·阿皮孜负担137.32元，由中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司负担37.68元。
本院二审期间，双方均未提交新证据，本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。
本院认为，本案争议的焦点为：中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司是否承担安妮XX·阿皮孜医疗费；2017年2月7日安妮XX·阿皮孜作为投保人以自己为被保险人在中国人民财产保险公司阿克苏分公司处投保了意外伤害保险,保险单上注明投保人仔细阅读意外伤害保险所适用的保险条款，并已知悉条款中免除保险人责任的内容后，愿意以上条款约定为基础向保险人投意外伤害保险，意外伤害保险保险单经安妮XX·阿皮孜确认签字。保险条款约定责任免除条款第七条受酒精、毒品、管制药物影响保险人不承担给付保险金责任，本案中安妮XX·阿皮孜因醉酒、无证驾驶属于保险条款第七条责任免除范围，因此中国人民财产保险公司阿克苏分公司上不承担安妮XX·阿皮孜医疗等各项费用，故应驳回安妮XX·阿皮孜原审诉讼请求。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二款规定，判决如下：
一、撤销拜城县人民法院（2018）新2926民初859号民事判决书。
二、驳回安妮XX·阿皮孜一审诉讼请求。
一审案件受理费175元、二审案件受理费350元，共525元由被上诉人安妮XX·阿皮孜负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　吐尔洪 · 吾守尔
代理审判员　努尔艳木·艾亥提
代理审判员　哈里旦 · 吐尔洪
二〇一九年七月五日
书　记　员　古 丽　加　马 力