（2019）川15民终1677号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-07-24

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市翠屏区**幢**层**-**号门面。
负责人：吴X，总经理。
委托诉讼代理人：杨X，四川华楚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨XX，女，汉族，住四川省高县。
委托诉讼代理人：姜XX，四川叙府律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人杨XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2018）川1525民初1548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法发回重审或者改判上诉人某保险公司在保险责任范围内仅承担被上诉人杨XX残疾赔偿金10%的赔偿责任。2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清、适用法律错误。本案并非机动车交通事故责任纠纷，而是杨XX在某保险公司处购买“畅享人生II”保险（B款）后因自身骑摩托车摔伤后产生的意外伤害保险合同纠纷。与交通事故中保险人承担保险责任范围不同，“畅享人生II”保险（B款）保险条款中明确约定保险责任仅包括医疗费及残疾赔偿金，且伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。该相应条款是关于保险责任的约定，并不是对于免责条款的约定，因此不适用保险公司需要对免责条款尽到提示说明义务的法律规定。一审法院错误的将保险条款中关于保险责任的约定等同于免责条款的约定，故而以上诉人应尽提示和说明义务，无视保险条款本身对保险责任的约定，系明显的认定事实不清、适用法律错误。保险条款清楚明确地约定了上诉人承担保险责任的范围仅限医疗费及残疾赔偿金，且伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，因此上诉人只应该在保险责任范围内承担赔偿责任，对于超出部分的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费、交通费因无合同约定，上诉人不应承担赔偿责任。一审法院判决上诉人超过保险责任范围承担赔偿责任，明显错误。
杨XX辩称，被上诉人杨XX购买的意外伤害保险的保额是十万元，医疗保额为一万元，杨XX在骑摩托车中发生的事故，保险公司应该依照保险合同全额赔付保险金，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。
杨XX向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司赔偿杨XX保险金100000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：杨XX在某保险公司处购买了“畅享人生Ⅱ”保险（B款），保单流水号322051150200004981，其中意外伤害（身故、伤残）其他伤害的保险金额100000元。保险期间从2018年3月27日至2019年3月26日。2018年8月11日下午，杨XX在高县大窝镇龙洞村沟干子上自己骑摩托车摔伤，伤后被送往高县人民医院住院治疗11天，于2018年8月22日出院，花去医疗费4447.68元。杨XX认为某保险公司未就评定标准和赔付比例事宜尽到明确说明告知义务，某保险公司应当全额赔偿杨XX该险种保险金100000元。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，杨XX起诉来院，请求判如所请。
另查明，杨XX与刘安元系夫妻，二人共生育两个子女，长子生于2002年12月，次子生于2013年7月。杨XX的父亲杨山贵，生于1945年4月，母亲张成珍，生于1944年4月。
一审法院认为，杨XX在某保险公司处购买了意外伤害保险系事实，且不违反法律规定，属合法有效的民事行为。现杨XX意外受伤，按照其主张的事项，其损失确定为：住院伙食补助费**元，护理费1100元，误工费8100元，残疾赔偿金61454元，精神抚慰金5000元，被扶养人生活费27928.57元，交通费200元，合计104112.57元。杨XX按保险合同约定要求某保险公司承担保险责任的诉求符合法律规定，予以支持。某保险公司认为按约定应当承担的意外伤害保险金给付比例为10%，即10000元；且保险责任仅包括医疗费及残疾赔偿金的抗辩意见，经审查，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”；《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，某保险公司应当对其就免责条款尽到提示说明义务承担举证责任，但并未提供证据对此予以证明。故，对某保险公司的该抗辩意见，不予采信。本案中，杨XX的损失远远高于保险金给付的金额，故，某保险公司应当全额赔付给杨XX，即100000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：由大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起五日内支付杨XX残疾保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1150元，由大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、比例赔付条款在本案中是作为保险责任条款还是责任免除条款，是否需要尽到提示和明确说明义务。二、对于意外伤害险的赔付范围是否应当包含误工费、护理费等其他费用。
针对本案的争议焦点一，即比例赔付条款在本案中是作为保险责任条款还是责任免除条款，是否需要尽到提示和明确说明义务。责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。在常见的财产保险合同，特别是机动车保险条款中，保险人一般会在合同条款中约定，对于损失应按事故责任比例进行赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。结合一、二审查明情况来看，投保人声明栏未有投保人签章，保险条款也未相应交付给投保人，某保险公司未对投保人就责任免除条款尽到提示和明确说明义务。因此，某保险公司关于比例赔付条款属于保险责任条款而非责任免除条款的上诉理由本院不予支持。
针对本案的争议焦点二，即对于意外伤害险的赔付范围是否应当包含误工费、护理费等其他费用的问题。结合一、二审查明情况，杨XX主张的住院伙食补助费、营养费、误工费等，一审法院根据意外伤害保险范围并未支持。某保险公司的该项上诉理由与查明事实不符，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，某保险公司未提供证据证明其上诉主张，应当承担举证不能的法律后果。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1183元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　王付兵
审 判 员　李　荷
审 判 员　张力骁
二〇一九年七月二十四日
法官助理　陈河潘
书 记 员　黄明慧