（2019）粤20民终826号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 中山市中级人民法院 2019-07-16

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地广**省中山市**区。
主要负责人：梁X丙，该公司总经理。
委托诉讼代理人：黄XX，广东泰力律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张XX，广东泰力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈X甲，男，汉族，住广**省中山市。
委托诉讼代理人：陈X丙，广东洋三律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张X，广东洋三律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁X甲，女，汉，住广**省中山市市。
委托诉讼代理人：陈X丙，广东洋三律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张X，广东洋三律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁X乙，女，，住广**省中山市山市。
委托诉讼代理人：陈X丙，广东洋三律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张X，广东洋三律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈X乙，男，住广**省中山市中山市。
法定代理人：梁X乙，系陈X乙母亲。
委托诉讼代理人：陈X丙，广东洋三律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张X，广东洋三律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初19652号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月30日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判某保险公司无须支付保险金及利息。事实和理由：（一）涉案意外伤害保险是针对七座及以下非营运车辆驾驶员开发的保险产品，保险人是根据驾驶人驾驶以上车辆类型作为拟定该险种保险费率的重要依据，驾驶摩托车的风险与以上车辆类型相比，风险系数更大，保险人另行制定其他的意外伤害保险保障摩托车驾驶员的意外伤害风险，但保险费率是比涉案险种要更高。虽然合同中的特别约定第一条没有明确提及摩托车，但是从整体意思来看，涉案保险承保的其实就是驾驶七座及以下的非营运车辆的风险。（二）一审法院举证责任分配错误，陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙未完成保险理赔的举证责任，应承担举证不能的不利后果。被保险人或受益人向保险公司申请保险理赔，理赔时提供有效证件是被保险人或受益人的义务。本案中，陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙提供涉案险种理赔流程宣传单张中，已明确载明理赔时须提交的资料，行驶证、驾驶证有效与否影响到某保险公司审查是否需要承担保险责任。而本案相应的行驶证、驾驶证是由陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙保管的，两证是否有效的举证责任应由陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙承担。虽然交警事故认定书未记载上述两证有失效的情况，但不能由此得出上述两证是有效的结论，并不能由此免除陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙按合同约定提供有效行驶证、驾驶证的义务。综上，陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙举证不能，其诉求应予驳回。（三）投保人陈锦兴通过网络页面投保的方式投保涉案险种，陈锦兴已缴纳了保险费，某保险公司向其发送电子保单。投保人陈锦兴的投保行为应视为其已清楚了解并接受了涉案险种的责任免除条款、特别约定和保险条款的约定，投保人陈锦兴是在清楚了解上述全部条款内容后才决定投保的。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条的规定，应认定某保险公司已对投保人陈锦兴履行了提示和明确说明的义务，责任免除条款、特别约定和保险条款的约定对其是由法律约束力的。某保险公司可依据以上条款的约定免除保险责任，或依特别约定规定按保险金额乘以相应的4类职业赔偿金额系数0.5来确定最终须支付的保险金。
陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙向一审法院起诉请求：某保险公司赔偿陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙420000元及利息（自起诉之日起按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算至给付之日止）。
一审法院认定事实：陈锦兴其父亲是陈X甲，母亲是梁X甲，妻子是梁X乙，儿子是陈X乙。2017年10月18日，陈锦兴通过中山驾协为其本人向某保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害个人保险，保障项目包括意外身故、残疾给付（保险金额400000元）、意外医疗费用补偿（给付比例80％，每次事故免赔额100元，保险金额20000元）等，某保险公司经审核后予以承保并向陈锦兴签发了个人保险单，被保险人为陈锦兴，保险期间自2017年10月19日至2018年10月18日，受益人为法定。保险单上“特别约定”一栏载明：1．本保单限定被保险人驾驶七座及以下非营运车辆，如被保险人驾驶八座及以上或营运车辆出险，则不在本保单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任；……2．本保单适用于18周岁至65周岁持有驾照的、且从事《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1－3类职业人群，如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.5）。
陈锦兴在中山市西区煌力建筑机械租赁部工作，其工种为泵车司机操作手。2018年1月21日5时32分许，陈锦兴驾驶粤Ｔ×××**号普通二轮摩托车沿中山市港口镇三角快线由城区往阜沙方向行驶，行驶至港口镇三角快线游艺城对开路段时，与前方同方向行驶、由刘天明驾驶的赣Ｃ×××**号重型半挂牵引车牵引的粤Ｈ×××**号重型平板半挂车发生碰撞，事故造成车辆损坏和陈锦兴受伤经抢救无效于2018年1月25日8时45分死亡。中山市公安局交通警察支队港口大队出具道路交通事故认定书，认定陈锦兴驾驶机动车在同车道行驶中，不按规定与前车保持必要的安全距离，是导致事故发生的主要原因，其需对事故承担主要责任，刘天明承担次要责任。该认定书上还载明了陈锦兴的驾驶证编号以及粤Ｔ×××**号普通二轮摩托车的行驶证证号。事故发生后，中山市公安司法鉴定中心对陈锦兴进行死因鉴定，鉴定意见为死者陈锦兴符合钝性暴力作用于头面部致重型颅脑损伤而死亡。之后，陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙向某保险公司申请理赔遭拒，遂于2018年9月17日向一审法院提起本案诉讼，主张前述实体权利。
一审另查明，事故发生当日，陈锦兴被送往中山市人民医院进行住院治疗，累计花费医疗费67619.6元。陈锦兴死亡后，陈X甲、梁X甲、梁X乙与刘天明达成赔偿协议，确认人身损害赔偿金包括医疗费54095.68元及死亡赔偿金、丧葬费等共计1327855.83元，超过交强险限额部分按30％的比例计算，核定刘天明最终应赔偿的金额为482356.75元。
为证明涉案事故符合保险合同约定的免责条件，某保险公司向一审法院提交了《意外伤害保险条款》以及《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》。《意外伤害保险条款》第1.1条“合同构成”约定：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。……”第2.1.1条“身故保险责任”约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故赔偿金，对该被保险人的保险责任终止。……”第2.2.2条“期间除外”约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（7）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；……”《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条“保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……”上述保险条款仅为某保险公司单方出具，其上没有陈锦兴的签名确认，陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙也不予认可，除此之外某保险公司未能提供其他证据证明其已向陈锦兴交付了保险条款并就其中的免责事项进行了提示和明确说明。某保险公司还提供了其单方制作的意外伤害保险职业分类表，其中混凝土混合机操作员的职业类别为4，但其并未举证证明已将该表交付予陈锦兴。陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙对该表也不予确认。
一审法院认为，陈锦兴在某保险公司为其本人投保了机动车驾驶人员意外伤害个人保险，某保险公司经审核后向陈锦兴签发保险单，陈锦兴与某保险公司之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系。陈锦兴是该保险合同的被保险人，现其在保险期间内因意外事故而死亡，且其在保单中指定的受益人为法定，根据《中华人民共和国保险法》第四十条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条第二款第（一）项的规定，陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙作为其法定继承人有权依照保险合同的约定向某保险公司提出赔付保险金的请求。某保险公司拒赔的主要理由是涉案险种的保险责任范围不包含普通二轮摩托车事故责任。对此一审法院认为，保险单“特别约定”一栏提及七座及以下非营运车辆对应的保险责任，并未明确排除普通二轮摩托车，某保险公司提交的《意外伤害保险条款》也未对因普通二轮摩托车导致的意外伤害作出限制性的赔付约定，故某保险公司的该点抗辩意见理据不足，不予支持。某保险公司还认为因陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙无法提供陈锦兴有效的驾驶证及车辆行驶证，符合《意外伤害保险条款》第2.2.2条约定之情形，其无需承担保险赔偿责任。根据交警部门出具的道路交通事故认定书，其上明确载明了陈锦兴的驾驶证编号以及粤Ｔ×××**号普通二轮摩托车的行驶证证号，且并未认定陈锦兴系无证驾驶或粤Ｔ×××**号普通二轮摩托车的行驶证已失效，某保险公司亦无法举证证明存在上述免责条款约定之情形，故其应当根据保险合同约定向陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙支付意外身故保险赔偿金和意外医疗费用补偿金。关于意外身故保险金如何确定的问题。某保险公司以保险单“特别约定”第2条和意外伤害保险职业分类表为依据，主张赔偿金额应为保险金额乘以出险时职业类别对应系数。首先，保险单“特别约定”第2条和意外伤害保险职业分类表是确定保险责任范围和保险金数额的基础，对保险公司的保险责任进行了限制，在性质上应当属于免责条款。“特别约定”第2条未明确载明陈锦兴的职业类别对应的保险金额系数，某保险公司也无法证明其已就该分类表向陈锦兴履行了法定的提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该表依法不产生效力。其次，由道路交通事故认定书的内容可知，本次保险事故发生的主要原因是陈锦兴驾驶时采取措施不当，并非是在从事与其职业有关的工作时出险，没有证据证明事故发生与陈锦兴的职业之间存在直接的因果关系，故某保险公司的上述抗辩意见没有依据，不予采信。根据保险合同的约定，某保险公司应当向陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙支付陈锦兴的意外身故保险金400000元。关于意外医疗费用补偿保险金如何确定的问题。某保险公司以《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条为依据，主张在陈锦兴的医疗费中扣除非社保费用、第三方赔偿金、事故免赔额100元后再按80％的给付比例计算该项保险金。首先，如上所述，该条约定属于免责条款，某保险公司未能提供证据证明其已将涉案保险条款送达给陈锦兴，无法证明某保险公司就该免责条款向陈锦兴履行了法定的提示和明确说明义务，故前述免责条款不产生效力。其次，该条款约定保险人有权按照政府基本医疗保险的标准核定医疗费赔偿金额，其设立的目的在于约束被保险人和第三者规范、合理用药，避免滥用药物随意扩大损失。本案中，陈锦兴在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均由医生决定为治疗所需，如某保险公司认为有部分药品并非治疗必需药品应承担举证责任，但某保险公司对此并没有举证，应承担举证不能的法律后果。再次，陈锦兴因事故产生医疗费67619.6元，且陈锦兴在事故中承担主要责任，根据保险合同的约定计算，该金额即使扣除第三方应承担的金额，再减100元的绝对免赔额再乘以80％的给付比例后，也已超出保险金额20000元。综上，某保险公司的抗辩意见于法无据，不予采纳，其应当向陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙支付意外医疗费用补偿保险金20000元。关于利息问题。某保险公司收到陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙的赔偿请求后，未能及时、准确理赔。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款的规定，除需支付保险金外，还应当赔偿受益人因此受到的损失，具体到本案中，即陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙所主张的利息损失。陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙现主张的利息起算时间和标准均没有超出法律规定，予以照准。综上所述，某保险公司应向陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙赔偿保险金420000元及利息损失。依照《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第二十三条、第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条第二款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：某保险公司于判决发生法律效力之日起七日内向陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙支付保险金420000元及利息（从2018年9月17日起，以尚欠的保险金数额为基数，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算至清偿之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7600元，减半收取为3800元，由某保险公司负担。
二审期间，双方当事人未提交新证据。
本院对一审判决查明的事实予以确认。
本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。结合某保险公司的上诉请求，本案的争议焦点是某保险公司主张无须向陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙支付保险金及利息，理据是否充分。对此，本院作如下分析：
其一，本案中，涉案保险单的“特别约定”第1条约定：“本保单限定被保险驾驶七座及以下非营运车辆，如被保险人驾驶八座或营运车辆出险，则不在本保单保险责任范围内”，投保人陈锦兴驾驶普通二轮摩托车不属于八座非营运车辆或营运车辆的范围内，且《意外伤害保险条款》也未针对普通二轮摩托车作出限定性赔付的约定，因此，某保险公司以涉案险种的保险责任范围不包括普通二轮摩托车事故责任为由拒赔，理据不足，本院对此不予支持。
其二，根据中山市公安局交通警察支队港口大队作出的道路交通事故认定书，载明涉案事故的主要原因是陈锦兴驾驶时采用措施不当，并非是陈锦兴驾驶的粤Ｔ×××**号普通二轮摩托车的行驶证已失效或无证驾驶。某保险公司以陈X甲、梁X甲、梁X乙、陈X乙无法提供陈锦兴有效的驾驶证及车辆行驶证为由拒赔，理据不足，本院对此不予支持。
其三，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，投保人陈锦兴通过网络页面投保的方式投保涉案险种，但投保单系某保险公司所出具的格式表格，其“特别约定”第2条与本栏其他条款在字体、字迹、符号等方面并无区别，不足以引起投保人注意，某保险公司也未提供其他证据证明其已经通过其他书面或口头形式向投保人履行了提示和明确说明义务，以使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果，故不能认定某保险公司履行了保险法所规定的提示和明确说明义务。某保险公司以“特别约定”第2条主张按保险金乘以相应的4类职业赔偿金额系数0.5来确定最终须支付的保险金，理据不充分，本院不予支持。一审法院对于保险金及利息的计算正确，理据充分，本院对此予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7600元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　吴飞龙
审判员　　陈亦和
审判员　　阮碧婵
二〇一九年七月十六日
法官助理黄肃
书记员刘晓婷