（2018）沪0104民初18934号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 上海市徐汇区人民法院 2019-04-15

原告：沈X，女，汉族，住上海市杨浦区。
被告：某保险公司，营业场所北京市。
负责人：郭XX，总经理。
委托诉讼代理人：董X，女。
原告沈X与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年8月21日立案后，依法适用普通程序，于2019年3月29日公开开庭进行了审理。原告沈X到庭参加诉讼，被告某保险公司经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。
沈X向本院提出诉讼请求：1、判令某保险公司支付沈X理赔款20,000元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。
事实和理由：2017年9月2日，烁都体育发展(上海)有限公司(以下简称烁都公司)为原告等人在被告公司处购买了团体意外伤害保险，保单号为
，原告系被保险人之一，保险期间自2017年9月2日零时起至2017年9月3日二十四时止。2017年9月3日，原告在参加女篮比赛时意外受伤后，送往上海市闵行区中心医院救护治疗，诊断结果为左膝关节扭伤，建议
检查。2017年9月4日，原告在复旦大学附属华东医院进行核磁共振
检查，诊断结果为左膝关节外侧半月板撕裂损伤、前交叉韧带略肿胀。2017年9月9日，原告入上海长海医院行左膝关节镜下内外侧半月板修补+关节清理术，并于2017年9月11日出院。2017年9月26日，原告向被告申请理赔并提交相关材料，后被告以2017年9月9日开始的住院治疗及手术在保险期间以外为由拒绝理赔。原告认为该意外受伤发生于保险期间，且治疗具有连续性，被告应予以理赔，故原告诉至本院，请求支持诉请。
某保险公司于庭前向本院递交答辩状称：对投保事实无异议，原告作为被保险人的意外医疗费用补偿限额为20,000元；对原告住院期间所产生的医疗费用不认可，认为根据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》(以下简称附加意外伤害医疗保险条款)2.1保险责任第(2)项约定，原告未在约定期间内住院治疗，不适用该条款中延长保险责任期限的约定，故原告住院治疗所产生的费用不属于保险责任范围，不予赔付。
本院经审理认定如下事实：
2017年9月2日，案外人烁都公司向被告某保险公司投保了团体意外伤害保险，保单号：
；原告沈X为被保险人之一；保险期间：2017年9月2日零时起至2017年9月3日二十四时止；保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额400,000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额20,000元，给付比例100%；免赔额0元，赔付比例100%。团体意外伤害保险保险单第一段以小号、未与其他内容显著标志区别的方式记载“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等)，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车驾驶人意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。
2017年9月3日，原告在参加女篮比赛时意外受伤，送往上海市闵行区中心医院救护治疗，经初步诊断，原告伤势为左膝关节扭伤，医师手写“建议
检查”，共计产生急救及医疗费用952.9元，其中个人支付952.9元。2017年9月4日，原告至复旦大学附属华东医院进行核磁共振
检查，报告显示结果为：左膝关节外侧半月板后角形态、信号异常，提示半月板撕裂、损伤，前交叉韧带略肿胀，关节腔及髌上囊内少量积液，共计产生医疗费用582元，其中个人支付582元。2017年9月9日，原告至上海长海医院住院治疗，入院诊断为：1、左膝关节前交叉韧带损伤；2、左膝半月板损伤，并于2017年9月10日行左膝关节镜下内外侧半月板修补+关节清理术，于2017年9月11日出院，共计产生医疗费用53,206.92元，其中个人支付34,482.64元。
2017年9月4日，原告向被告报案出险，2017年9月26日，原告向被告申请理赔。2018年1月15日，被告向原告出具《理赔处理意见函》，理赔决定为住院费用不属于保险赔偿范围，不予赔付。被告称本次事故发生在保险期间内，但至2017年9月3日保险期间届满时，原告并未住院，根据附加意外伤害医疗保险条款2.1保险责任第(2)项约定，原告后续住院治疗不符合保单约定的延长保险责任期限的要求，故住院治疗费用不属于保险责任范围，不予赔付。
另查明，附加意外伤害医疗保险条款2.1保险责任第(2)项约定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院(释义见4.3)治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日至，最长以90日为限。”
再查明，原告因其所在单位上海市黄浦区黄浦青少年业余体育学校参加上海市职工保障互助会保险，在本次意外伤害事故中已获得补充医疗保障金给付理赔2,160元。
以上事实，除当事人陈述外，另有团体意外伤害保险保险单及被保险人名单、上海市闵行区中心医院病历、
诊断报告、华东医院
诊断报告、上海长海医院病历、医疗费发票、保险金给付申请书、理赔处理意见函、微信聊天记录、附加意外伤害医疗保险条款(2009版)、补充医疗理赔证明等证据证实。
本院认为，烁都公司与被告之间的保险合同依法成立且合法有效，双方应全面履行各自的义务。保险事故发生后，本案原告作为被保险人有权按照保险合同的约定向被告请求支付保险金。本案主要的争议焦点在于原告住院期间所产生的医疗费用是否超过保险期间及保险责任范围，对此本院认为，首先，被告所使用的关于涉案保险期限范围的保险条款系其在日常营业过程中反复使用，且投保人及被保险人无权议定的合同条款，应属于格式条款，且该条款中包含减轻、免除保险人责任的内容，应认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，“免除保险人责任的条款”欲订入保险合同中时，被告某保险公司作为保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该提示或者说明，应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案审理过程中被告某保险公司未提供证据证明其履行了提示或者说明义务，原告提供的团体意外伤害保险保险单上的提示及说明也未达到法律规定的以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出，故本院认定被告某保险公司未尽到免除保险人责任条款的提示或者说明义务，附加意外伤害医疗保险条款中关于保险责任期限的条款对投保人及被保险人(本案原告)不产生法律效力；其次，原告于2017年9月3日意外受伤后已及时就医诊治，后续治疗程序及期限系根据医疗机构医疗条件限制及治疗需要来确定，原告于受伤后第二日即进行核磁共振影像检查，于受伤后第六日进行住院治疗，治疗过程具有连续性，符合常理，并非原告有意拖延治疗，故原告后续住院治疗费用也应属保险责任范围；综上，对于被告的抗辩意见，本院不予采纳。原告因遭受意外伤害，导致医疗费用支出，属于被告意外伤害医疗保险责任范围。
保险单中载明意外医疗费用的支付责任为“补偿”，也即补充赔偿之意，原告从其他途径已经获得赔偿的医疗费应予抵扣，不得重复赔偿，被告某保险公司仅对原告未获赔偿部分进行补充赔偿。本次事故中原告实际支出医疗费用36,017.54元，已获补充医疗理赔2,160元，未获赔付金额33,857.54元，但根据保险单所载意外医疗费用保险金限额为20,000元，事故免赔额0元，给付比例100%，故被告应在附加意外伤害医疗保险项下给付原告保险金20,000元，对于原告诉请，符合保险合同约定，本院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：
某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付沈X保险金20,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
案件受理费300元，公告费600元，合计诉讼费900元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审　判　长　　高霄雷
人民陪审员　　单春梅
人民陪审员　　曹瑞强
二〇一九年四月十五日
书　记　员　　林哲骏