(2015)驿民初字第595号 保险纠纷 一审 民事 驻马店市驿城区人民法院 2015-07-08

原告马二国，男，汉族，住河南省汝南县。
委托代理人李岩，河南安澜律师事务所律师。
被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地驻马店市。
负责人陈里，总经理。
委托代理人李屹东，男，该公司员工。
原告马二国与被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称大地保险驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李岩，被告的委托代理人李屹东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告马二国诉称，2013年5月，其在被告汝南营销部购买了大地个人意外伤害（主险）及大地附加个人意外伤害医疗（附加险）及大地附加意外伤害住院补贴（附加险）保险一份，其中主险保险金额为50000元，附加险意外医疗的保险金额为5000元，意外住院补贴保险金额为20元/天，累计年限180日。总保险费100元。保险期间自2013年5月5日至2014年5月4日。2013年9月27日，原告的车辆在京哈高速发生交通事故致原告受伤，共住院三天花费医疗费4800余元，后原告向被告申请理赔被告拒赔。请求依法判令被告向原告支付保险金医疗费4807元、住院补贴300元，共计5107元。
被告大地保险驻马店公司辩称，该案的损失已有第三者承担，根据保险条款的规定，医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，保险公司不承担。
经审理查明，2013年5月，原告在被告汝南营销部购买了大地个人意外伤害（主险）及大地附加个人意外伤害医疗（附加险）及大地附加意外伤害住院补贴（附加险）保险一份，其中主险保险金额为50000元，附加险意外医疗的保险金额为5000元，意外住院补贴保险金额为20元/天，累计年限180日，总保险费100元。保险期间自2013年5月5日至2014年5月4日。
根据原告提交的住院病历、药费清单等证据显示，原告因交通事故于2013年9月27日至9月30日在蒙古族自治县人民医院住院接受治疗，诊断结果为右足部贯通伤伴异物。住院三天，支出医疗费4807.77元。
诉讼中被告大地保险驻马店公司提交大地自助保险卡（III）-四季顺（A款）用户手册一份，其中第五条载明：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合诊疗地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费用以人民币300元为上限）（以下简称每次意外合理医疗用）保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束。保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第180日24时（以先发生者为准）。保险人针对被保险人给付的意外医疗保险金累计人民币5000元为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险的意外医疗保险责任终止。第六条载明，在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，保险人按“（每次实际住院日数-3）×人民币20元/日”给付意外住院补贴金。
后马二国持相关的手续向大地保险驻马店公司申请理赔，保险公司经审核后于2014年12月28日作出拒赔通知书，以无交警证明、无现场为由对原告的损失不予理赔。为此而成讼。
上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。
本院认为，原告在被告处投保了大地个人意外伤害险，双方之间形成人身保险合同关系，该合同为有效合同。在保险期内，因意外致原告身体受损的事实有原告提交的相关的病历、检查报告单、费用清单等在卷为据，保险公司依法应承担保险责任。原告因意外受伤支出医疗4807.77元，住院三天，被告应当按照保险合同的约定在意外医疗保险限额5000元内向原告赔偿3766.2元（4807.77元-100元）×80%。住院伙食补贴，仅住院3天，因(每次实际住院日数-3）×人民币20元/日，该项请求不予支持。被告对原告提交的证据复印件提出异议，但本保险事故已经原被告双方协商，但未达成协议，被告再以原告提交的证据为复印件为由拒绝继续理赔与本案的客观实际不符不予采纳。以上被告大地保险驻马店公司共需赔偿给原告马二国损失共计3766.2元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：
一、限被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告马二国支付保险金3766.2元。
二、驳回原告马二国的其他的诉讼请求。
被告如未在本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。
审　判　长　　杨明霞
审　判　员　　邓卫军
人民陪审员　　袁文青
二一五年七月八日
书　记　员　　娄　璨