（2015）盐商终字第0235号 保险纠纷 二审 民事 盐城市中级人民法院 2015-06-25

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地在江苏省阜宁县。
负责人陶茂华，该公司总经理。
委托代理人张凯，江苏法岭律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）江苏省富海重型机械有限公司，住所地在江苏省阜宁县阜城镇条河工业园区。
法定代表人陈文将，该公司董事长。
委托代理人周应青、徐巍巍，江苏苏一律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人江苏省富海重型机械有限公司（以下简称富海公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省阜宁县人民法院（2014）阜商初字第00503号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
富海公司一审诉称：2012年12月8日，富海公司为单位121名雇员在某保险公司处购买了雇主责任保险，保险期限为2012年12月8日零时起至2013年12月7日24时止，保险责任每人医疗费保险限额为80000元，伤亡保险限额为300000元。在保险期间内，富海公司雇员杨亮亮、盛海明分别于2012年12月15日、2013年1月15日在从事雇佣劳动过程中受伤，经劳动保障部门认定，该二人属于工伤，分别构成9级、8级伤残，经劳动仲裁，富海公司向杨亮亮支付工伤待遇90000元、向盛海明支付工伤待遇160000元，上述均不含医疗费。某保险公司已对杨亮亮、盛海明的前期医疗费按约定进行了赔偿，对后续治疗费7053.01元及工伤待遇250000元没有理赔。现富海公司诉至法院，请求判决：1、某保险公司按保险合同约定向富海公司支付保险赔偿款257053.01元；2、某保险公司承担本案律师代理费15000元；3、某保险公司承担本案诉讼费。
某保险公司一审辩称：富海公司在我公司投保是事实，我公司已经赔付了二位伤者的医疗费用，其他部分依照合同约定，依法处理。
原审法院查明：2012年12月8日，富海公司为单位121名雇员（其中含杨亮亮、盛海明）在某保险公司处购买了雇主责任保险，保险期限为2012年12月8日零时起至2013年12月7日24时止，保险责任，每人医疗费保险限额为80000元（每次事故免赔500元，500元以上100%赔付）；伤亡保险限额为300000元，每人每次事故及累计相关法律费用赔偿限额为不超过赔偿限额的10%。雇主责任保险条款第十条约定，在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和××用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用限额不能相互调剂使用。保险合同签订后，原告单位雇员杨亮亮于2012年12月15日、盛海明于2013年1月15日在从事雇佣劳动过程中受伤，后经劳动保障部门于2014年4月28日认定，该二人属于工伤，杨亮亮构成9级伤残、盛海明构成8级伤残。杨亮亮的医疗费用及盛海明的前期医疗费用被告已理赔完毕。对其他工伤待遇杨亮亮、盛海明申请劳动仲裁，杨亮亮要求原告支付一次性伤残补助金36000元、一次性伤残就业补助金22731.2元、一次性工伤医疗补助金48872.08元、停工留薪期工资48000元、交通费500元等计156103.2元。于2014年7月16日经劳动仲裁部门主持调解达成如下协议：1、杨亮亮与富海公司解除劳动关系。2、由富海公司支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资、交通费计90000元。盛海明要求原告支付一次性伤残补助金44000元、一次性伤残就业补助金22731.2元、一次性工伤医疗补助金95471.04元、停工留薪期工资48000元、交通费500元、护理费3900元、住院伙食补助费420元等计215022.06元。于2014年7月16日经劳动仲裁部门主持调解达成如下协议：1、盛海明与富海公司解除劳动关系。2、由富海公司支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资、交通费、护理费、住院伙食补助费计160000元。上述款项原告已支付给杨亮亮、盛海明。另盛海明于2013年7月15日至21日因手掌发炎在阜宁县中医院门诊用去医疗费2129.15元；同年10月1日至2013年10月9日因手掌陈旧伤在阜宁县中医院住院治疗，花去医疗费用4923.86元，其中合作医疗基金负担2799.91元、个人自负2123.95元。现富海公司诉至法院，请求判决：1、某保险公司按保险合同约定向原告支付保险赔偿款257053.01元；2、某保险公司承担本案律师代理费15000元；3、某保险公司承担本案诉讼费。
另查明，2012年阜宁县城镇居民最低生活费保障标准每月为380元。
原审法院认为：富海公司与某保险公司签订的雇主责任保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行。在保险事故发生后，某保险公司应在保险责任范围内赔偿富海公司的合理损失。一、关于伤残赔偿额度的问题。保险条款约定，永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的伤残赔偿限额赔付。某保险公司提供的“伤亡赔偿比例表”中××等级为8级、9级的给付比例分别为10%、4%，但该表在富海公司投保时某保险公司并没有提供给富海公司，而某保险公司未能举证证明该表是保险条款的组成部分，根据江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（苏高法审委（2011）1号）第十五条第三款规定：“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级××的，保险人应当按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的七级××标准赔付。”而《人身保险××程度与保险金给付比例表》中××等级为7级的给付比例为10%。故被告应以10%的比例赔偿原告保险金即分别赔付为30000元。二、关于工伤津贴的问题。根据雇主责任保险条款第十条第（二）项约定，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。本案中，富海公司雇员杨亮亮于2012年12月15日、盛海明于2013年1月15日在工作过程中受伤，后经劳动保障部门于2014年4月28日认定，该二人属于工伤，杨亮亮构成9级伤残、盛海明构成8级伤残，因2012年阜宁县城镇居民最低生活费保障标准每月为380元，故某保险公司应分别赔偿工伤津贴各4560元。三、关于富海公司主张的后续治疗费7053.01元的问题。因该项医疗费用即为该工伤治疗所需的费用，但应扣除合作医疗基金负担的2799.91元，故某保险公司应赔偿富海公司4253.19元。四、关于富海公司要求某保险公司承担本案律师代理费15000元的诉讼请求。根据雇主责任保险合同约定，每人每次事故及累计相关法律费用赔偿限额为不超过赔偿限额的10%，因此律师代理费以3000元较为适宜。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条的规定，原审法院判决：一、某保险公司赔偿原告富海公司73373.19元。二、某保险公司承担富海公司律师代理费3000元。三、驳回富海公司的其他诉讼请求。上列一、二项限被告于判决生效后十日内履行完毕。（开户名称：阜宁县人民法院；开户行：中国农业银行阜宁县支行；帐户：40×××91；汇款时须注明案号、原告姓名及审判员姓名）
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5381元（富海公司已预缴），由某保险公司负担1709元，富海公司负担3672元。
上诉人某保险公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、本案是雇主责任险，上诉人在一审中已经提供了保险条款及赔偿表，该证据明确载明保险金的赔付比例，8级残赔付比例为10%，9级残赔付比例为4%，本案保险金额为30万元，故赔付金额应为3万元和1.2万元，一审法院依据人身意外伤害保险的相关规定按照10%赔付没有依据。二、保险条款规定工伤津贴的赔付至治疗期满或确定伤残程度之日，最长不超过一年，而一审法院按照一年的时间计算工伤津贴缺乏事实和法律依据。三、被上诉人虽然提交了支付律师费的证据，但该费用不符合江苏省司法厅相关规定，上诉人不应承担被上诉人多支付的律师费。请求撤销一审判决，依法予以改判。
被上诉人富海公司答辩称：一、保险条款中虽然规定了按照保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比赔偿，但是上诉人提供给被上诉人的保单并未附伤残赔偿额度表，该表对被上诉人不具有约束力。一审法院参照江苏省高级人民法院相关规定，按照10%比例赔付并无不当。二、保险条款规定的工伤津贴，实际应为停工留薪工资，该工资应以受伤员工工资为标准，一审法院按照当地最低生活保障标准每月380元，减少了保险公司的赔付责任。该条款是格式条款，上诉人未履行明确说明，应属于无效条款。三、被上诉人为此次诉讼支付律师费1.5万元，一审法院确认由上诉人承担3000元律师费，实际是降低了上诉人的保险责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。
本院另查明，上诉人某保险公司在一审期间提供了伤亡赔偿比例表一份，载明8级残赔付比例为10%，9级残赔付比例为4%。被上诉人富海公司对此不予认可，认为上诉人提供的保险条款中仅有两页共26条，没有所谓的附录：“伤亡赔偿比例表”；同时被上诉人持有的保险条款载明的是伤残赔偿额度表，而不是上诉人提供的所谓伤亡比例表，故上诉人主张的比例表客观上是不存在的，对被上诉人没有约束力。
本案主要的争议焦点：一、伤残赔偿额度表是否已经交付被上诉人，伤残部分如何赔付；二、一审判决按照一年时间赔付工伤津贴是否合理；三、一审判决支持律师费3000元是否过高
本院认为：上诉人某保险公司与被上诉人富海公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。保险事故发生后，上诉人某保险公司应当按照约定给付赔偿金。一、保险条款规定，死亡、永久丧失全部或部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。因上诉人提供给被上诉人的保单上并未载明伤残赔偿额度表，上诉人也未提供证据证明保险条款载明的伤残赔偿额度表就是上诉人提供的伤亡赔偿比例表，且已经将伤残赔偿额度表交付并明确告知被上诉人，故原审法院参照人身保险××程度与保险金给付比例表中7级残的给付比例10%赔偿保险金并无不当。二、保险条款规定，工伤津贴计算的时间是工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年。被上诉人的两名雇员杨亮亮、盛海明分别于2012年12月15日、2013年1月15日在从事劳动过程中受伤，2014年4月28日经劳动保障部门确定伤残程度，已经超过一年。故原审法院按照一年期限赔偿工伤津贴并无不当。三、保险条款规定，每人每次事故及累计相关法律费用赔偿限额为不超过赔偿限额的10%，原审法院酌情支持律师费3000元并未超过相关规定。综上，上诉人某保险公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，判决并无不当，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1709元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　李晓平
审　判　员　张晨阳
代理审判员　陈　娴
二〇一五年六月二十五日
书记员（代）　郑成萍