（2016）宁05民终928号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 中卫市中级人民法院 2016-12-28

上诉人（原审原告）：视通建设有限公司。住所地宁夏回族自治区。
法定代表人：张X，系公司总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，宁夏辅德（中卫）律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地宁夏回族自治区。
负责人：赵X，系公司总经理。
委托诉讼代理人：徐XX，宁夏君元律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
上诉人视通建设有限公司因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院（2016）宁0502民初1863号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年12月1日受理后，依法组成合议庭，于2016年12月20日公开开庭进行了审理，上诉人视通建设有限公司的委托代理人吴XX，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人徐XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
视通建设有限公司上诉请求：1、依法改判支持上诉人一审的全部诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院依据上诉人提交的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中所附的所列等级第七级伤残程度对应的赔付比例10%，并以每人投保金额20万元为标准，确定了被上诉人向上诉人支付的理赔款没有依据。属于《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》的一部分，一审法院对《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中的免责条款以未向上诉人告知为由，对其证明效力不予确认。将该所述的七级伤残等级之外的伤残排除在被上诉人的赔偿范围，属于免责条款，但是在签订保险合同时被上诉人未告知上诉人免责情形，上诉人完全有理由相信凡是在保险期间工地施工过程发生的工伤赔偿相关费用被上诉人均应该赔偿。一审法院以免责条款未向上诉人告知为由认定对上诉人不产生效力，又依据该免责条款按照比例判令被上诉人向上诉人支付理赔款明显没有事实依据。二、上诉人主张的保险理赔款应该得到全额支持。上诉人为其建筑工地工人购买保险目的在于工地施工人员发生事故时减轻或者免除自身的责任。一审出示的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单》仅仅记载了投保人的人次、每人的保险金额等。对于何种情况属于保险人的保险范围，以及投保人应该以何种方式向保险人理赔，均无明确约定。故上诉人工地工人石某某在履行职责时受伤，并经相关机关认定为工伤，上诉人按照工伤事故的标准履行了赔偿义务，保险人应该按照上诉人承担的费用进行理赔，才能降低上诉人的用工风险。因此，在保险合同没有约定明确的赔偿方式和标准时，只要不超过每人的保险金额范围，被上诉人就应当进行理赔。综上，一审认定事实不清，适用法律错误，应当改判支持上诉人的上诉请求。
某保险公司辩称：《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》已送达上诉人，且在上诉人经营过程中发生事故不止一起，进行理赔也不止该个案，上诉人也没有举证其他事故的理赔按照上诉人的诉求进行计算，退一步讲，保险条款未送达给上诉人，但赔付比例表是一个单独存在的，该比例表不是保险公司制定的，也不是保险公司申请批准的，该比例表属于保险行业全部所适用的，因此，在保险条款是否送达存在争议的情况下，该比例表是不存在争议的。该保险是按照工程及工程的造价进行的投保，不仅包含于上诉人的施工人员及所涉及到上诉人在工程内所发生的意外伤害事故。且在一、二审当中明确工伤赔偿属于劳动法范畴，上诉人是基于受害人保险权益的转让要求保险公司承担赔偿责任，而不是依据给付受害人的赔付要求承担赔偿责任。也就是说，受害的保险权益应当依据合同约定或规定来重新计算，与工伤赔偿无关。请求法庭驳回上诉，维持原判。
视通建设有限公司一审诉讼请求：1.依法判令被上诉人向上诉人支付保险理赔款67409元；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。
一审法院审理查明：2012年10月23日，上诉人因承建中卫市沙坡头区福润苑B区保障性住房建设项目（一标段）工程，在被上诉人处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，给被上诉人支付保险费227000元，被上诉人审核给上诉人出具《短期健康保险和意外伤害保险保险单（号码为12812061900069823808）一份，其中约定：承建中卫市沙坡头区福润苑B区保障性住房建设项目（一标段）工程总造价252325072元；被保险人年龄为16岁-60岁的该工程工地施工人员；保险责任为意外伤害医疗保险和意外伤害身故和伤残保险项目，其中意外伤害医疗保险金额为2万元/人，意外伤害身故和伤残保险金额为20万元/人等。合同生效后，2013年3月18日，上诉人雇佣的务工人员石某某在福润苑B区一标段工程13号楼工地施工过程中因拆除模板时不慎右脚踩空、右腿掉入房屋出气口，致腰腿部受伤。2013年3月22日，石某某到中卫市人民医院经诊断所受伤情为腰2.3椎体压缩性骨折，住院治疗支出医疗费5526.89元。上诉人申报被上诉人于2013年6月7日向上诉人进行了理赔，核减掉1209.25元外，对剩余医疗费按照合同约定赔付比例结算赔付合计521.76元，合同约定的意外伤害医疗保险项下的赔偿终结。因该事故石某某于2014年8月6日申请中卫市人力资源和社会保障局经过调查核实依据相关法律法规规定认定属于工伤，作出编号为14513号工伤认定决定书，2014年11月10日，石某某所受伤情被中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。后石某某以造成工伤伤残为由于2015年1月6日向仲裁委提出仲裁申请，要求上诉人向其赔偿相关费用，仲裁委于2015年2月28日作出卫人劳仲裁字（2015）26号仲裁裁决书，裁决上诉人向石某某赔偿各类工伤赔偿（住院伙食补助费150元、住院期间护理费803元、停工留薪期工资19584元、一次性伤残补助金17136元、一次性医疗补助金14688元、一次性就业补助金14688元、鉴定费260元、交通费100元等）费用共计67409元。上诉人向石某某赔付后，与石某某签订保险权益转让书将石某某作为被保险人应当所得保险利益赔偿款转让由上诉人享有。后上诉人依据保险合同的约定向被上诉人提交相关材料主张权利时，被上诉人拒绝赔付。为此，上诉人诉至法院。另查明，平安建筑工程团体意外伤害保险条款对保险合同的投保人、受益人、被保险人、保险责任、责任免除以及双方的其他权利义务等进行了明确约定。其中对残疾保险责任约定在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及建筑施工相关的工作、或在施工现场、施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并由该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对伤残等级、残疾程度及赔付比例采取列举式约定，其中伤残等级第一级的残疾程度为一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的，或一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的，四肢关节机能永久完全丧失的，咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的，中枢神经系统机能或胸腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动全需要他人扶助的，其赔付比例100%；第七级的残疾程度为一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的，一手拇指及食指机能永久完全丧失的，其赔付比例10%；尚无对胸腹部骨折及腰椎体骨折的残疾等级、赔付比例。视通建设有限公司以承建工程的施工人员为被保险人向某保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，双方形成人身意外伤害的保险合同法律关系。双方签订的保险单合法有效，应受法律保护。上诉人按合同约定向被上诉人交纳了保险费，在保险期间上诉人的工程施工人员石某某发生合同约定的被上诉人承担的保险责任后，作为被保险人享有合同约定的受益权利，依法享有请求被上诉人理赔权利。被上诉人作为保险人对石某某受伤后所支出的医疗费按照保险合同约定在意外伤害医疗保险项下作出赔付该项保险终结，予以确认。被保险人石某某因伤致残经过相关部门依法作出裁决由上诉人赔付工伤伤残的相关费用，上诉人在赔付后，被保险人石某某将伤残保险赔偿的请求权转让给上诉人享有，上诉人有依据合同约定向被上诉人请求在意外伤害身故和伤残保险项下理赔的权利，上诉人已向被上诉人履行了合同约定义务，向被上诉人提交相关材料，被上诉人作为保险人依法应当按照保险合同约定履行赔付义务，承担民事责任。
本案双方争议的焦点问题是石某某经诊断住院治疗所患腰2.3椎体压缩性骨折疾病影响劳动能力经工伤认定为十级残疾是否属于合同约定伤残保险的责任免除情形，被上诉人对作为保险合同组成部分的平安建筑工程团体意外伤害保险条款是否向上诉人履行了提示、说明或其他形式确认义务。双方签订的保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾等级、残疾程度的约定，对于石某某经诊断住院治疗所患腰2.3椎体压缩性骨折疾病影响劳动能力的情形是否属于伤残及其伤残程度没有列举，存在属于保险合同责任免除范围，被上诉人不承担该伤残的保险责任。但是，石某某经诊断住院治疗所患腰2.3椎体压缩性骨折疾病影响劳动能力经工伤认定为十级残疾，该伤残作为被上诉人属于保险免责条款，依据《中华人民共和国保险法》的相关规定，被上诉人约定在保险单作出特别约定，而保险单中并无特别约定；而且，被上诉人尚无证据证明上诉人在投保时将作为保险合同组成部分的平安建筑工程团体意外伤害保险条款向上诉人履行了提示、说明或其他形式确认的事实。根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，保险人将保险条款未对投保人进行提示、说明或以其他形式确认的，保险条款不产生效力；因此对被上诉人主张石某某患腰2.3椎体压缩性骨折的该疾病属于合同中伤残残疾免责条款约定情形，被上诉人对此不应赔付对上诉人不产生效力，被上诉人依法应负向上诉人赔付伤残保险金的民事责任。依据双方保险合同约定，依法参照所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾等级第七级的残疾程度对应的赔付比例10%约定，因上诉人投保的意外伤害身故和伤残保险金额为20万元/人，按照合同约定的保险责任，确定被上诉人向上诉人赔付石某某伤残按照第七级的残疾程度的赔付比例的伤残保险金20000元（200000元X10%）。故上诉人要求被上诉人向上诉人支付保险理赔款的部分请求有事实和法律依据，予以支持。对被上诉人主张不予赔付的理由不能成立，不予采纳。上诉人起诉要求被上诉人向其支付保险理赔款67409元的诉讼请求，经核：被上诉人在意外伤害身故和伤残保险项下给付保险金20000元，对该部分请求本院予以支持；对于上诉人要求被上诉人承担赔付其余部分保险金合计47409元的诉讼请求，其缺乏合同约定的事实及法律依据，不予支持。对被上诉人辩称已于2013年6月7日向上诉人进行了理赔，按照合同约定赔付比例结算赔付合计521.76元，之后上诉人再未向被上诉人主张任何权利，现该案已过诉讼时效，应当驳回上诉人诉讼请求的意见，经核：被上诉人于2013年6月7日向上诉人按照合同约定赔付比例结算赔付合计521.76元，属于合同约定的意外伤害医疗保险项下的赔偿终结，后因该事故石某某认为致其伤残，向劳动部门申请工伤伤残认定及请求上诉人进行工伤赔偿处理，致使上诉人不能向被上诉人请求意外伤害身故和伤残保险理赔，属于诉讼时效中断，上诉人在工伤伤残赔偿的处理程序结束后现再向被上诉人主张权利，该案不存在已过诉讼时效，故被上诉人主张的依据不足，不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第一百七十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十五日内向上诉人视通建设有限公司支付保险理赔款共计20000元；二、驳回上诉人视通建设有限公司的其他诉讼请求。案件受理费1486元，减半收取为743元，由视通建设有限公司负担593元，某保险公司负担150元。
本院二审期间，双方当事人均未向法庭出示新的证据。
依据各方当事人一、二审陈述及确认效力的证据，二审经审理查明双方签订保险合同所附《平安建筑工程团体意外伤害险保险条款（Y506）》第五条（二）规定残疾保险责任“在保险期间，被保险人在从事建筑施工与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险按照该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。被上诉人审核出具给上诉人的短期健康保险和意外伤害保险保险单号码为12812061900069823802，一审确认的该保险单号码为12812061900069823808应予纠正。其余查明的事实与一审查明的事实相一致，对一审查明其余事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：1、涉案的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否对上诉人具有约束力。2、上诉人主张的损失被上诉人应如何赔偿。
关于焦点一，对于石某某发生在涉案保险合同保险期间的事故经中卫市人力资源和社会保障局认定属于工伤，经中卫市劳动能力鉴定委员会认定为十级伤残，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将上述伤残排除在外，且被上诉人也未出示证据证明将《平安建筑工程团体意外伤害险保险条款（Y506）》及所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向被上诉人送达或者向上诉人做了提示、说明，依据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，涉案的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对上诉人不具有约束力。
关于焦点二、上诉人主张的损失被上诉人应如何赔偿。依据双方签订的保险合同所附的《平安建筑工程团体意外伤害险保险条款（Y506）》第五条（二）规定残疾保险责任“在保险期间，被保险人在从事建筑施工与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按照该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”之规定，残疾赔偿金是保险金额20万元乘以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例。但《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》明确对上诉人不具有约束力。而上诉人工人所受工伤确定为十级伤残，致使劳动者丧失10%的劳动能力，故上诉人主张的残疾赔偿金应为保险金额20万元乘以丧失劳动能力10%计算为2万元（20万元X10%），一审法院虽适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级伤残对应的给付比例10%作为计算依据不当，但处理结果正确。
综上，视通建设有限公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，虽部分论理欠妥，但判决结果正确，应予维持。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百三十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费985元，由视通建设有限公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张瑞花
审　判　员　　董　瑶
代理审判员　　王　军
二〇一六年十二月二十八日
书　记　员　　李江宁