（2016）黔01民初5612号 保险纠纷 一审 民事 贵阳市中级人民法院 2016-12-26

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地贵州省贵阳市云岩区。
负责人：张XX，该公司总经理
委托诉讼代理人：刘X，贵州心典律师事务所律师，执业证号15201201110139270。
委托诉讼代理人：许XX，贵州心典律师事务所实习律师，执业证号2301151221547。
被上诉人（原审原告）：梁XX，女，汉族，住重庆市云阳县。
被上诉人（原审原告）：卢X甲，男，汉族，住址同上。
被上诉人（原审原告）：卢X乙，女，汉族，住重庆市云阳县。
上列三被上诉人共同委托诉讼代理人：唐XX，四川凯翰律师事务所律师，执业证号522131196601150014。
上诉人因与被上诉人梁XX、卢X甲、卢X乙保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初1887号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年11月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
平安财保贵州分公司上诉请求：依法改判，诉讼费用由被上诉人负担。事实及理由：一、一审将受害人作为施工人员缺乏事实依据，通过一审法院来看，一审法院是基于派出所出具的死亡证明及户籍注销证明认定受害人是施工人员。但是上诉人认为上述证据不能达到一审原告的证明目的。1、如一审原告诉称及一审法院认定本次事故为安全生产事故且死亡一人成立，那么根据《生产安全事故报告何人调查条例》第三条“生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，是关于一般分为以下等级：……(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000挖元以下直接经济损失的事故。”可知，本次事故为一般事故。根据《生产安全事故报告和调查条例》第十九条之规定：一般事故由事故发生地人民政府负责调查，自事故发生之日起60日内提交事故调查报告。而本案属于安全生产事故，那么应当以事故调查报告为准。本而案一审法院却以一份无经办人员签字盖章的派出所证明及户籍注销证明，即认定受害人是施工人员明显缺乏事实依据。2、保单（特别约定第9条）也明确约定保险赔偿应当提供建筑安全生产主管部门出具的证明事故性质、原因的证明资料。但是时至一审开庭时，一审原告也无法提供。因此，根据保险合同约定及相关法律规定，保险人有权依据合同约定，要求受益人提供完整理赔材料；二、如二审法院仍认为受害人是在施工中死亡，那么本案受害人也不是保险合同中约定的保险人范围，不应当由上诉人承担保险赔偿责任。1、根据保险单特别约定的第5条被保险人年龄为16至60周岁。而受害人在死亡时已经年满60周岁以上，明显不属于保险合同约定的被保险人范围。2、根据保险合同第六项第一条来看，保险合同是由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单等构成。而且在合同第三页第（7）明确约定：特别约定内容与本合同其他内容冲突时，特别约定的效力大于其他部分。因此本案中关于被保险人的范围约定应当优先适用保险单的特别约定即第5条被保险人年龄16至60周岁。除此之外，保险合同第6页第二条即一般条款也明确约定：被保险人是与建筑单位建立劳动关系的人员。而本案受害人在死亡时，已经年满60周岁，即使其在工地施工，那么其与工地形成的是劳务关系，非劳动关系。而且该合同的一般约定也正与保单第5条特别约定条款相互印证即被保险人的范围是“16―60周岁形成劳动关系的人员”，换句话讲“60周岁以上无法形成劳动关系”。因此，本案受害人不属于被保险人的范围；三、如二审法院审理认定本案受害人属于被保险人且上诉人应担负赔偿，则依据保险合同约定，上诉人仅应赔偿死亡赔偿金，一审判决依据侵权损害关系认定赔偿项目及金额无事实及法律依据，本案应适用人伤意外伤害保险合同约定赔偿死亡赔偿金。
被上诉人梁XX、卢X甲、卢X乙答辩称：根据一审的证据，死者系东盟公司的员工。根据派出所证明，死者是在施工过程中死亡。请求二审驳回上诉，维持原判。
梁XX、卢X甲、卢X乙向一审法院起诉请求：1.判令被告依据保险合同约定赔偿原告保险金518642元；2.判令被告赔偿原告因被告拒赔原告应得的保险金而产生的律师费损失25932元；3.案件受理费和其它费用由被告承担。
平安财保贵州分公司答辩称，原告诉请缺乏法律依据和事实依据，请求驳回原告诉请。
一审法院认定事实：2013年8月29日，东盟营造工程有限公司（以下简称东盟公司）作为投保人与被告作为保险人签订《建筑工程意外伤害保险保险合同》，主要约定：项目名称：银川至龙邦公路贵州境惠水至罗甸段第六合同段；被保险人：银川至龙邦公路贵州境惠水至罗甸段第六合同段施工及管理人员；投保险种：平安建筑工程团体意外伤害保险；保险期限：自2013年8月30日00时起至2015年10月29日24时止（共计791日历天）；保险责任：详见平安建筑工程团体意外伤害保险条款；保险赔偿标准：意外事故和残疾赔偿限额90万元/人，意外医疗赔偿限额13.5万元/人；保险费2980000元；除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任；建工意外险死亡案件理赔资料：索赔申请书、公司或当地派出所出具的意外事故证明原件、安监证明、劳动合同原件、花名册、工资表三个月（事故前三个月）、事故者身份证复印件及户口本复印件、事故者受益人银行账号或委托书。
同日，被告向原告出具保险单，保险险种、保险期限与合同约定一致，另载明免责条款为“1.本保单项下工程名称：银川至龙邦公路贵州境惠水至罗甸段第六合同段；工程地址：陕西省西安市；2.本保单项下工程总造价：663435395元；3.保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险90万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险13.5万元/人；4.保险期限：2013年8月30日零时起至2015年10月29日二十四时止；5.被保险人年龄为16-60周岁；6.本保险仅承保被保险人在指定的区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准；7.未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准；8.投保人在起保日期后交付保险费的，本公司自保险费到账次日零时起承担保险责任，保险止期不变；9.本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；10.约入：未尽事宜详见保险合同；11.无其它特别约定。
2014年4月2日，罗甸县人民医院出具《临时证明书》，载明该院于当日接到求救电话，医务人员到达现场，卢润伍已无生命体征。同日，罗甸县公安局板庚派出所出具《死亡证明》，内容为“兹有卢润伍，男，汉族，身份证编号：，户籍地重庆市××××号。2014年4月2日7时许，该人在惠罗高速公路第六标段板庚凹凼隧道边墙施工时，被石头砸伤头部抢救无效死亡。”。
同年4月9日，重庆市云阳县公安局故陵派出所出具《死亡注销注销户口证明》，载明卢润伍系粮农，其户口于2014年4月9日注销，死亡原因为生产事故死亡。
同年4月19日，云阳县堰坪镇高新村村民委员会出具《证明》，内容为“兹有重庆市云阳县堰坪镇高新村七组村民卢润伍，男，身份证号，因意外伤害死亡，妻子梁XX，女，身份证号，儿子卢X甲，男，身份证号，女卢X乙，女，身份证号，情况属实，确属夫妻、父子、父女关系。”。
2015年7月9日，被告出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，载明根据保单约定，被保险人年龄为16-60周岁，卢润伍不符合承保条件，不予给付保险金。
同时查明，卢润伍系农业户口。
另查明，《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》约定：本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员；被保险人死亡后，有下列情形的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
原告另称卢润伍系临时工，东盟公司未给其缴纳保险。
经法庭询问，原告称卢润伍父母已经过世。
原告主张诉请保险金518642元包括：丧葬费：42815÷12月×6月=21582元；死亡补偿金：22548元×20年=450960元；被扶养人梁XX生活费5970元×20年=119400元÷3=39800元；精神损害抚慰金：3000元；误工费100元/天×6天×3人=1800元；交通费1500元，是参照2015年贵州省交通事故赔偿标准计算，丧葬费是按照2014年贵州省城镇单位从业人员平均工资标准计算，死亡补偿金是按照2015年贵州省城镇居民工资标准，精神损害抚慰金是原告自行确定，误工费是按照人均工资估算的，交通费是处理事故产生的费用，但没有票据。
一审法院认为，根据诉辩双方的意见，本案争议的焦点为：1.卢润伍是否属于被保险人；2.保险金如何确定。
关于卢润伍是否属于被保险人的问题，根据原、被告双方签订的保险合同的约定，被保险人为银川至龙邦公路贵州境惠水至罗甸段第六合同段施工及管理人员，原告提交了劳动合同、工资表及相关证明来证实卢润伍系保险合同约定施工地点的施工人员。原告主张劳动合同及工资表上签名均不是卢润伍本人所签，但劳动合同上的捺印系卢润伍本人所为，卢润伍已经死亡，劳动合同的真实性无法确认，工资表也不排除是后期制作的可能，两份证据均不能充分证明卢润伍与东盟公司之间建立了劳动关系。但派出所出具的死亡证明及销户证明，均可认定卢润伍系在施工中发生意外死亡，故原审法院认可卢润伍系保险合同约定项目的施工人员。对保险公司以卢润伍年龄超过保单约定的年龄拒赔的观点，原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”的规定，保险人签发保险单是保险合同成立后保险人的法定义务，保险单作为保险合同内容的载体，应当按订约过程中双方已达成的合意内容载明合同双方各自的权利和义务，保险人无权以出具记载有不同内容保险单的方式单方变更双方已商定的合同内容。本案保险合同中约定的被保险人并未年龄限制，而保险公司出具的保单上对此进行了特别约定，对该特别约定，原审法院不予认可，对原告关于卢润伍系本案被保险人的主张，原审法院予以认可。
关于保险金如何确定的问题。双方签订的保险合同约定保险赔偿标准为：意外身故和残疾赔偿限额90万元/人，意外医疗赔偿限额13.5万元/人，合同另约定保险责任适用《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》约定：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。从以上约定可看出，保险合同列明的意外身故和残疾赔偿限额90万元即为《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》所列的意外伤害保险金额，原告要求被告给付保险金518642元未超出合同约定。此外，本案保险合同未指定身故保险金受益人，原告作为卢润伍的法定继承人有权要求保险公司履行给付保险金的义务，故对原告要求被告给付保险金518642元的诉讼请求，原审法院予以支持。
关于律师费。双方就律师费未有相关约定，故对原告要求被告给付律师费25932元的诉讼请求，原审法院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《中华人民共和国保险法》第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告梁XX、卢X甲、卢X乙保险金518642元;二、驳回原告梁XX、卢X甲、卢X乙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9246元，减半收取4623元，由原告梁XX、卢X甲、卢X乙负担220元，由被告某保险公司负担4403元。
本院二审中，当事人没有提交新证据。二审查明：一、根据保险合同第15.（一）.4条，理赔所需资料发生3人及3人以上死亡需要提供安监证明。发生2人死亡无需提供安监证明，如投保人在发生事故后超过24小时报案的必须提供安监证明；二、上诉人主张如死者系被保险人，其仅只赔偿死亡赔偿金，依据是保险条款第五.（一）条。该条约定：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并在事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
本院认为,本案争议的焦点为死者卢润伍是否属于被保险人，以及保险赔偿金范围。
被上诉人主张死者卢润伍系案涉工地施工人员，属于团体意外伤害被保险人范围。其提交的证据有劳动合同及工资发放表。同时被上诉人认可卢润伍不识字，合同及发放表的签名为他人代签。现卢润伍已死亡，上述证据真实性无法确定，均不能排除是后期制作的可能。但一审根据罗甸县公安局板庚派出所2014年4月2日出具的《死亡证明》，内容为卢润伍于2014年4月2日7时许在惠罗高速公路第六标段板庚凹凼隧道边墙施工时被石头砸伤头部抢救无效死亡，认定死者系被保险人。而上诉人主张本案发生安全事故后，应由事故发生地人民政府负责调查并出具报告。一审没有调查报告，仅凭当地派出所证明即认定是施工人员出现安全事故。因保险合同只是约定理赔所需资料包括3人及3人以上死亡需要提供安监证明，发生2人死亡无需提供安监证明，如投保人在发生事故后超过24小时报案的必须提供安监证明。本案死亡一人，当地罗甸县公安局板庚派出所在卢润伍死亡当日即出具《死亡证明》，说明事故当日已经出警。故按照上述约定，保险理赔无需提供安监部门的证明，更无需提供未经保险合同约定的事故发生地人民政府的调查报告。而当地派出所系当地治安基础组织，出警后出具立即的证明真实性较高。一审依据该派出所证明认定本案事实并无不当。
上诉人主张被保险人死亡时已经61周岁，在保单第5条特别条款约定被保险人的年龄范围是16―60周岁。但在保险合同中并无该约定。本院认为，保单、保险条款、保险合同是典型的格式合同。对保单、保险条款、保险合同如有不一致之处以谁效力优先问题具有不同理解时，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”之规定，双方对被保险人年龄范围的约定存在不同理解，应当作出不利于提供格式合同一方（即上诉人）的解释。
关于保险赔偿金范围，上诉人主张依据保险条款第五.（一）条约定，仅应支付死亡赔偿金，其余费用不应当支持。根据该条款约定，事故发生后保险人理赔给付“身故保险金”。而对“身故保险金”，保险合同并未作出定义。因此“身故保险金”不能理解为仅限于死亡赔偿金。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8806元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长甘炫
审判员刘晓玲
审判员刘永菊
二〇一六年十二月二十六日
书记员黄照寒