（2016）浙07民终1426号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 金华市中级人民法院 2016-04-06

上诉人（原审原告）：蒋XX。
上诉人（原审原告）：楼X甲。
两上诉人的共同委托代理人：王X，浙江国权明达律师事务所律师。
两上诉人的共同委托代理人：吴XX，浙江国权明达律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：浙江省义乌市。
负责人：楼X乙，系该公司总经理。
委托代理人：方XX，浙江金哲律师事务所律师。
委托代理人：翁X，浙江金哲律师事务所实习律师。
上诉人蒋XX、楼X甲为与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省义乌市人民法院（2015）金义民初字第2127号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月14日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告诉称
蒋XX、楼X甲在原审中起诉称，义乌市苏溪镇畈田村村民楼允其系义乌市苏溪镇人民政府的治安保安人员。2015年1月4日，苏溪镇人民政府在某保险公司为楼允其及其他治安保安人员一起投保了大地团体人身意外伤害保险，保险期间为2015年1月13日0时起至2016年1月12日24时止，保险适用条款为：大地团体意外伤害保险条款、大地附加团体意外伤害医疗保险条款、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款。2015年6月12日，楼允其在田野劳动中突然晕倒，后被人发现入住义乌市，并于2015年6月14日出院，2015年6月16日死亡。义乌市稠州医院出具的死亡证明书上证明楼允其的死亡原因为左侧基底节脑出血死亡。楼允其在稠州医院治疗花去医疗费用38225.57元。楼允其身前与蒋XX生育有一子即楼X甲。楼允其父母都早于楼允其去世。楼允其死亡后，蒋XX、楼X甲系其第一顺序的继承人，并依据苏溪镇人民政府提供保险单向某保险公司要求支付保险金，但某保险公司拒绝支付。请求法院判令某保险公司给付意外死亡保险金20万元，意外医疗保险金2万元、意外住院补贴保险金240元（80元／日＊3天），共计220240元。
一审被告辩称
某保险公司在原审中答辩称：楼允其的死亡原因系自身××，非意外事故。本案的投保人所投保的是意外保险，所以本案事故不属于意外保险的责任范围。根据蒋XX、楼X甲提供的证据，楼允其生前患有××，投保人在投保时没有向保险人进行如实告知。即使本案是意外事故，按照保险法的规定，保险人也是免责的。请求驳回蒋XX、楼X甲的诉讼请求。
原审法院经审理查明：蒋XX系楼允其的妻子，楼X甲系蒋XX与楼允其的儿子。义乌市苏溪镇人民政府为楼允其等治安保安人员在某保险公司处投保了大地团体人身意外伤害保险，保险期间自2015年1月13日0时起至2016年1月12日24时止，保险条款：大地团体意外伤害保险条款（保险责任：意外伤害、保额20万元）、大地附加团体意外伤害医疗保险条款（保险责任：意外医疗、保额20000元）、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款（保险责任：意外住院补贴，保额80元／日＊180天）。某保险公司将相关的保险条款提供给投保人，并由义乌市苏溪镇人民政府在投保单上签章声明：1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就条款内容包括保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。2.上述所填告知事项及所有本投保人所提供的投保资料均属实，且均经被保险人或其法定监护人同意。如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3.本投保人完全同意仅本投保人书面申请并经正式程序承保、修改或批注的内容有效。2015年6月12日，楼允其在田野劳动中突然晕倒，被人发现后送至义乌稠州医院就诊，花去医疗费39176.07元。根据医院的出院记录记载：患者因“突发意识障碍2.5小时”，于2015年6月12日19：15收住ICU监护治疗，急诊CT示：左侧基底节区脑出血、肝硬化；××患者约5年前因腹胀脚肿呕血在外院查出“肝硬化”（病因不详），一直口服恩替卡韦片，定期复查示血小板值偏低。急诊送手术室在全麻下行左侧基底节区脑出血血肿清除＋去骨瓣减压术，××2015年6月14日出院。2015年6月16日，义乌稠州医院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：左侧基底节脑出血。2015年6月18日，楼允其遗体在义乌市殡仪馆火化。后蒋XX、楼X甲向某保险公司申请理赔，某保险公司拒赔。
原审法院认为，楼允其原系义乌市苏溪镇人民政府的治安保安人员，义乌市苏溪镇人民政府以楼允其等人为被保险人向某保险公司投保了团体意外伤害保险，其与某保险公司签订的团体意外伤害保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规的禁止性规定，应认定合法有效。投保人已在投保单上签章确认被告就保险条款对投保人进行了明确说明，且投保人已表示已完全理解并已告知被保险人。因此，该保险合同所附格式条款均已发生法律效力。大地团体意外伤害保险条款第五条规定，“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（一）意外身故保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付保险金。”本案争议焦点为：楼允其的死亡是否属于意外伤害所直接导致，是否在某保险公司的保险责任范围内根据蒋XX、楼X甲提供的相关证据材料，楼允其死亡的原因是左侧基底节脑出血，是突发性××，并不是意外伤害所导致，因此，蒋XX、楼X甲依据保险合同要求某保险公司给付意外死亡保险金200000元、意外医疗保险金20000元、意外住院补贴保险金240元的诉讼请求缺乏依据，原审法院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决：驳回蒋XX、楼X甲的诉讼请求。案件受理费4604元，由蒋XX、楼X甲负担。
上诉人诉称
宣判后，蒋XX、楼X甲不服原审法院上诉判决，向本院提起上诉称，一审法院认定事实不清，适用法律不当，其主要事实和理由如下：一、一审法院认为楼允其死亡的原因是左侧基底节脑出血，是突发性××，并不是意外伤害，该认定错误。首先，蒋XX、楼X甲在原审中已对楼允其发生意外伤害事件进行了初步举证，其在原审中提供的村民委员会及公安局证明、出院记录等证据可以证明楼允其系意外死亡，义乌市稠州医院出院记录上的入院情况上清楚的写明患者突发意识障碍2.5小时入住ICU监护治疗，可见楼允其死亡的原因是突发引起左侧基底节脑出血死亡。根据保险合同中的意外伤害规定，是指外来的、突发的、非本意的、非××的使身体受到伤害的客观事件，楼允其在田野劳动中突然晕倒导致突发意识障碍，完全属于意外伤害的范畴。其次，某保险公司并未对被保险人死亡原因不属于意外伤害事件进行举证。某保险公司在接到报案后，并没有提出保全尸体查明死因，并未就死因掉查采取必要的措施。因此，某保险公司在履行保险合同的过程中存在过错，应承担举证不能的法律后果。第三，医院的死亡证明认定死亡原因是左侧基底节脑出血，但这是不是属于突发性××医院没有做出说明，一审法院在没有咨询相关医学专家，也无任何材料能证明的情况下，就认定突发性××，存在错误。即便是突发性××，但该××的诱因没有鉴定，原审主观认定不是意外摔倒引起，也存在不妥。二、一审法院认定蒋XX、楼X甲依据保险合同要求某保险公司给付赔偿金的诉讼请求缺乏依据，存在错误。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承包事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，楼允其的尸体已火化且没有做过法医鉴定，无法查明导致左侧基底节脑出血的直接原因。当导致伤害的直接原因无法区分或无法确定时，按比例原则处理无疑是最合理的，故原审法院驳回蒋XX、楼X甲一审中的所有诉讼请求不合法。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判支持蒋XX、楼X甲在一审中的诉讼请求。
某保险公司答辩称：一、一审法院认定事实清楚。（一）一审中，上诉人提供的证据可充分证明被保险人楼允其身故系××而非意外。上诉人提供的苏溪中心医院病例、义乌市稠州医院出院记录、居民死亡证明、遗体火化证明及苏溪镇人民政府出具的证明，可综合成证据链充分证明被保险人楼允其系因××身故，而非意外。1、苏溪中心医院初诊病历记录中的主诉及病史载明楼允其入院系因突然晕倒而非跌倒或其他突发外来的使身体受到伤害的客观事件，其既往患肝硬化多年，这说明楼允其本身患有××，晕倒系因其××引起。2、义乌市稠城医院入院及出院诊断载明的左侧基底节脑出血、肝硬化、凝血障碍等均系××，其中左侧基底节脑出血是典型的非创伤性颅内出血，且入院情况中也没有显示楼允其遭受过外来的、突发的、非本意的、非××的使身体受到伤害的客观事件。上诉人提到的“突发意识障碍2.5小时入住ICU”，这是××的一种表现，并不能说明楼允其遭受了意外事件，更加推断不出楼允其在田野劳动时突然晕倒导致突发意识障碍属于意外伤害范畴。3、居民死亡证明显示楼允其身故的原因系左侧基底节脑出血，其发生的原因主要与脑血管病变有关，是一种突发性的××，并不是意外事故。4、遗体火化证明直接载明楼允其因××不幸亡故。5、苏溪镇人民政府出具的证明中写楼允其是干农活不慎跌伤，医院救治无效死亡，而提交给某保险公司的证明中写楼允其因患××抢救无效死亡，前后矛盾，该言辞证据不具有证明力，不能证明楼允其系因意外身亡。综上，上诉人并未提供任何证据证明楼允其系意外身故，其提交的证据反而充分证明楼允其系因病而故。上诉人认为其已初步证明楼允其身故系因意外事件，要求某保险公司对楼允其死亡原因不属于意外伤害事件进行举证，既无事实依据，也无法律依据。（二）一审法院认定左侧基底节脑出血系突发性××，并不是意外伤害所致，并无不当。人民卫生出版社出版的医学权威教材，如吴江、贾建平主编《神经病学》（第3版），王庸晋、宋国华主编《内科学》（第7版），贾建平、陈生弟主编《神经病学》（第7版）对脑出血的描述是原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，区别于外伤性颅内血肿，常见于50岁以上患者，多在活动中或情绪激动时突然起病，最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括动静脉畸形、动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。可见，左侧基底节脑出血是常见的脑出血的一种，也是一种典型的非外伤性脑出血，一审法院认定为突发性××，并不是意外伤害所致，并无不当。上诉人认为左侧基底节脑出血的诱因系意外，其应提供相关证据证明或申请相关专家辅助人出庭作证，其在没有初步证据证明楼允其遭受意外事件的情况下，主观臆断楼允其遭到意外而致左侧基底节脑出血，进而责怪某保险公司未提出保全尸体查明原因，法院未咨询相关医学专家，没有依据。二、一审法院适用法律正确。上诉人在一审中提供的证据已充分证明楼允其身故系××而非意外，该事实清楚，并未出现难以确定楼允其的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成的情形，因而一审法院据此驳回蒋XX、楼X甲原审的诉讼请求，并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，实体处理得当，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审期间，蒋XX、楼X甲、某保险公司均未向本院提交证据。
经审理，本院对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审主要争议焦点为原审认定楼允其死亡并不是意外伤害所致，并驳回蒋XX、楼X甲的诉讼请求是否正确的问题。保险行业中的意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非××的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据上诉人在原审中提供的苏溪中心医院的病历、义乌市稠州医院的出院记录、居民死亡证明、遗体火化证明等证据记载，楼允其的死亡原因为左侧基底节脑出血，而左侧基底节脑出血属于脑出血的一种，是一种××，上诉人也未能提供证据证明存在其他外来的、突发的、非本意的使楼允其身体受到伤害的客观事件，故原审认定楼允其的死亡系因××并不是意外伤害所导致，并无不当。楼允其的死亡系由××而非意外伤害所导致的事实清楚，并不存在难以确定由承保事故或非承保事故、免责事由造成的情形，故上诉人以导致伤害的直接原因无法区分为由，上诉主张按比例支持其在原审的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上，蒋XX、楼X甲提出的上诉理由和请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4604元，由上诉人蒋XX、楼X甲负担。
本判决为终审判决。
审判长郑林军
审判员韦红平
代理审判员王小青
二〇一六年四月六日
代书记员王璐