（2015）菏商终字第415号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 菏泽市中级人民法院 2015-12-10

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：菏泽市开发区。
负责人：李X，该公司总经理。
委托代理人：孙XX，山东思辩律师事务所律师。
委托代理人：杜XX，山东思辩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐XX，农民。
委托代理人：李XX，山东君诚仁和律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人徐XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省菏泽经济开发区人民法院（2015）菏开商初字第371号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人孙XX、杜XX，被上诉人徐XX的委托代理人李XX参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
徐XX原审诉称，2013年12月，其在某保险公司购买两份大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款），按照保险卡上客户须知载明的要求在某保险公司指定的网站上注册激活，保险卡号为：10×××03、10×××03，保险期间为2013年12月14日0时至2014年12月13日24时止，保险卡约定在保险期间内保险人给付意外医疗保险金限额为5000元，给付意外住院补贴保险金3600元。2014年7月29日20时许，徐XX因交通事故受伤，入住菏泽市立医院住院治疗46天，支付医疗费用39436元，交通事故纠纷已经菏泽市牡丹区人民法院立案审结。徐XX受伤后多次要求按照保险卡约定支付意外医疗保险金及意外住院补贴保险金，某保险公司以各种理由推诿拒绝。请求依法判令某保险公司按照保险卡约定支付徐XX个人意外伤害医疗保险金、住院补贴医疗保险金共计10920元，并承担诉讼费用由。庭审中，徐XX称购买二份保险卡均是在某保险公司的柜台上购买，激活手续是某保险公司的业务人员代为办理，在购买和激活过程中，某保险公司的业务人员未对保险条款向徐XX进行解释和说明。
一审被告辩称
某保险公司原审辩称，对于意外伤害医疗保险金，保险卡用户手册第二十条规定，被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限，住院补贴医疗保险金在一定程度上是补贴被保险人住院期间的住院费用和误工损失。根据（2014）菏牡民初字第2938号判决书及上述约定和事实，徐XX的损失已得到全部赔偿，无权再向某保险公司主张任何权利，请求驳回徐XX的诉讼请求。
原审法院审理查明，2013年12月13日，徐XX在某保险公司购买了两份大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款），每份保险费100元，保险卡显示：保障方案（每人）意外伤害：保险金额人民币50000元；意外医疗：保险金额人民币5000元；意外住院补贴：人民币20元／日，累计限180日；保险期间：一年，自输入的起保日期或默认的短信发送成功日的次日零时开始。投保申请有效期至2014年12月31日；流水号：（略）；两份保险的保险卡号分别为：10×××03，10×××03。保险卡的背面《客户须知》第3项内容为：本保险卡经短信或网上激活注册后我公司按约定的起保日期开始承担保险责任。激活注册操作流程见大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册。徐XX在购买保险卡的当日将两张保险卡激活。激活后显示被保险人为徐XX，身份证件号码为××，每张卡保费100元，保险期自2013年12月14日0时起至2014年12月13日24时止。保单号分别为：PEXXX01337011405000311，PEXXX01337011405000311，每份保险卡显示：大地个人意外伤害保险保额50000元，大地附加个人意外伤害医疗保险保额5000元，大地附加意外伤害住院补贴医疗保险保额3600元。大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册第五条约定，在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合诊疗地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费以人民币300元为上限）（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。保险人针对被保险人给付的意外医疗保险金累计以人民币5000元为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外医疗保险责任终止。第六条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，保险人按“（每次实际住院日数-3）×人民币20元／日”给付意外住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外住院补贴保险责任至其当次住院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。保险人针对被保险人给付的意外住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外住院补贴保险责任终止。第二十条约定，被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。该条约定未有明显的标志或足以引起投保人注意的提示。2014年7月29日20时，杜庆海驾驶无牌三轮摩托车沿菏泽市中华西路由东向西行驶至步长制药厂南门东150米处，与停在道路北侧徐振涛驾驶的鲁R×××××号福田重型普通货车及站在该车尾部整理篷布的徐XX相撞，造成徐XX、杜庆海受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。2014年8月8日，菏泽市公安局交通警察支队直属大队作出菏公交认字（2014）第1157号道路交通事故认定书，确定杜庆海承担此事故的主要责任，徐振涛承担此事故的次要责任，徐XX不承担此事故的责任。2014年7月29日至2014年9月13日，徐XX在菏泽市立医院住院46天，共支付住院费34145元，门诊费1344元。2014年11月6日、12月2日，徐XX在菏泽市立医院支付门诊费用共计1947元。病历显示其出院诊断为：1、寰枢椎半脱位；2、左多发肋骨骨折；3、肺挫伤；4、胸腔积液。后徐XX向菏泽市牡丹区人民法院起诉杜庆海、徐振涛、徐彦民（鲁R×××××号车主）及东明县第二运输公司（鲁R×××××号车挂靠单位），请求判令以上被告赔偿医疗费用、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等合计12.4万元。菏泽市牡丹区人民法院经审理确认徐XX的损失为：医疗费39436元，住院伙食补助费3680元，误工费13869.86元，护理费9431.51元，残疾赔偿金28743.88元，鉴定费2400元，交通费500元，精神损害抚慰金2000元，以上共计损失100061.25元。2015年4月17日，菏泽市牡丹区人民法院作出（2014）菏牡民初字第2938号民事判决书，判决某保险公司在交强险范围内赔偿徐XX58025.33元；在商业第三者险范围内赔偿徐XX6223.55元；杜庆海赔偿徐XX32425.14元；徐彦民赔偿徐XX3387.23元，东明县第二运输公司对徐彦民承担连带责任。该判决现已发生法律效力。
原审法院认为，徐XX购买了某保险公司的大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）并按程序将其激活，纠纷双方之间的人身保险合同关系合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”在保险期间内，徐XX发生了合同约定的保险事故，某保险公司应当依法向徐XX进行赔偿。徐XX因交通事故受伤，共住院46天，支出住院费34145元，门诊费用3291元。根据大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册第五条、第六条的约定，某保险公司应当支付徐XX意外医疗保险金5000元×2（份），意外日住院补贴1720元［（46天-3天）×20元／天×2（份）］。徐XX请求某保险公司支付个人意外伤害医疗保险金、住院补贴医疗保险金共计10920元，符合法律规定和合同约定，予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册第二十条的约定系免除保险人责任条款，而对于该条款，某保险公司并未在大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册中作出足以引起徐XX注意的提示，也未有证据证明就该条款向徐XX进行了明确的说明，因此，该条约定对徐XX不产生效力。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决：被告某保险公司于判决生效之日起五日内支付原告徐XX意外医疗保险金及意外日住院补贴共计10920元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费73元减半收取36.50元，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决上诉称，一、原审判决认定事实不清。大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册第二十条是对医疗费用补偿原则的规定，不属于免责条款，某保险公司没有提示和说明的义务。二、原审判决适用法律错误。徐XX所支出的医疗费用已在（2014）菏牡商初字第2938号民事判决书中得到全面补偿，依照《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十八条的规定，投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。根据医疗费用补偿原则，徐XX无权再行主张意外伤害医疗保险金。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回徐XX的诉讼请求，由其承担一、二审诉讼费用。
被上诉人徐XX答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
经审理，本院查明的事实与原审法院查明事实一致。
本院认为，根据上诉人的上诉与被上诉人的答辩，本案的争议焦点为，一、本案是否适用损失补偿原则；二、大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）第二十条的约定是否属于免责条款。
关于焦点一，本院认为，大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）所对应的险种系意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项“人身保险业务，包括人寿保险、××保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，案涉保险属于人身保险范畴。某保险公司述称的医疗费用补偿原则实为财产保险中所适用的损失补偿原则，该原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。徐XX作为本案意外伤害保险的被保险人，依据案涉保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与徐XX作为受害人、因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。本案不属于《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十八条所规定的情形，某保险公司所述徐XX无权再行主张意外伤害医疗保险金的上诉主张不能成立，本院不予支持。
关于焦点二，本院认为，大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）第二十条虽未印刷在该险种“责任免除”一栏项下，但该条款规定了在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，属于免责条款。如某保险公司尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务，徐XX作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保。现某保险公司不能提供其明确向徐XX说明该免责事项的证据，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，某保险公司依据该条款主张其应免责的上诉主张，本院不予支持。
综上所述，本院认为，依现有在案证据，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费73元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长田佰旺
代理审判员朱晨曦
代理审判员史春雷
二〇一五年十二月十日
书记员张伟