（2015）滨中商终字第238号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 滨州市中级人民法院 2015-07-16

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：滨州市滨城区。
负责人：李X，经理。
委托代理人：张XX，山东志城律师事务所律师（一般代理）。
被上诉人（原审原告）：韩XX。
上诉人因意外伤害保险合同纠纷一案，不服博兴县人民法院（2014）博民初字第797号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托代理人张XX，被上诉人韩XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2009年5月12日，原告韩XX在山东博兴农村商业银行股份有限公司曹王支行贷款12万元，同时按照银行的要求，向被告某保险公司投保一份“平安借款人意外伤害保险”，银行代收保险费420元。该平安借款人意外伤害保险单正面载明：NO.P3600120836，0036317，被保险人：韩XX，保险费：420元，保险金额：120000元，保险期间为2009年5月13日至2010年5月12日。背面平安借款人意外伤害保险客户须知第二条保险责任载明：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附‘全残程度表’所列全残程度之一者，本公司按照本合同约定的意外伤害保险金额给付‘意外伤害全残保险金’，保险责任终止。自事故发生之日起一百八十日内，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行××鉴定，并据此给付‘意外伤害全残保险金’，保险责任终止。”第四条受益人指定和变更约定：“本合同意外伤害身故保险金和意外伤害全残保险金在出险时借款余额内部分的受益人为保险单载明的贷款人，……意外伤害全残保险金中超出出险时借款余额部分的受益人为被保险人本人，本公司不接受指定或变更。”
2010年2月28日15时30分，原告韩XX驾车行驶至津汕高速公路汕尾方向77KM450M处与梁文涛驾驶的京Y×××××号车发生交通事故，致韩XX受伤，大腿中段截肢。2010年9月27日，经博兴县中医医院法医司法鉴定所鉴定，原告的损伤后遗症达到保险××程度三（叁）级伤残。后原告与被告协商理赔事宜，被告以原告伤情未达保险合同约定的伤残给付条件为由拒绝给付保险金，并于2014年4月23日向原告出具拒赔通知书。
另查明，原告韩XX于2009年5月12日在山东博兴农村商业银行股份有限公司曹王支行所贷12万元贷款本金及利息已于2014年11月10日全部还清。
原审法院认为，原告韩XX向银行贷款时投保被告某保险公司借款人意外伤害保险一份，双方之间形成保险合同关系。原、被告争议焦点是原告韩XX在保险期间因意外伤害致三级伤残是否属于该保险合同理赔范围。被告拒赔的理由是，根据双方签订的保险合同约定，被保险人因意外伤害构成保险合同所附“全残程度表”所列全残程度之一者，保险人按照合同约定给付保险金，现原告伤情未达到全残程度，不属保险理赔范围。原审法院认为，订立合同时，被告并未向原告出示“全残程度表”，至法庭辩论终结时仍未能提供，仅解释该表内容与保险合同条款所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》第一级一致。即使按照被告解释，根据最高人民法院《中华人民共和国保险法》司法解释的相关规定，比例赔付应属于保险合同中的免责条款，被告应对投保人就该免责条款尽到提示和明确的说明义务，条款才对投保人发生法律效力。况且，原、被告签订的保险单上，无按比例赔付的相关内容，其中保险责任免除的相关条款与其他条款相比较，也无不同，被告未提供证据证实已就保险责任及责任免除条款尽到了提示和明确告知义务。因此，该责任免除条款不具有法律效力。
原告在保险期间内因意外造成伤残，并已将贷款本息偿还完毕，根据保险合同约定，相应取得保险金的请求权和受益权，原告请求支付保险金60000元，在保险限额内，予以支持。原告主张被告承担借款逾期利息29700元，不属于保险理赔范围，对其该项请求，不予支持。被告辩称原告起诉时已超诉讼时效，原告于2014年4月23日收到被告发出的拒赔通知书，起诉时并未超诉讼时效，被告的该项辩称不能成立。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条第一款第一项，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告韩XX意外伤害保险金60000元；二、驳回原告韩XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2042元，由被告某保险公司负担1366元，原告韩XX负担676元。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决上诉称，1.上诉人已经依法履行了提示和明确告知义务，一审法院以免责条款不对被上诉人产生法律效力判决上诉人承担责任是错误的。上诉人认为，本案的争议焦点应当是被上诉人的伤情是否达到“全残”，从而以此认定上诉人的保险责任。一审中，第三人博兴农村商业银行提交了由被上诉人签字的保险单一份，对上诉人的保险责任该份保险单第二条约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，达到全残程度表所列全残程度之一者，本公司给付意外伤害全残保险金”，由此可以证实上诉人承担保险责任是以被保险人达到“全残”为前提的，同时也证实上诉人对免责条款作出了足以引起被上诉人注意的提示，尽到了明确说明的义务，该免责条款应当约束被上诉人。对“全残”的理解，应当以社会一般人的认知程度为准，并严格适用文意解释，结合被上诉人的伤情无法得出“全残”的结论，上诉人不应承担赔偿责任。2.本案已超过诉讼时效，应依法予以驳回。上诉人在2012年5月15日就已作出拒赔表示，被上诉人于2014年7月才向一审法院起诉，并且没有提供相应的时效中断、中止的证据，应当判决驳回上诉人的诉讼请求。3.被上诉人因交通事故遭受意外伤害，其损失已得到侵权方的赔偿，根据侵权的“填平”理论，被上诉人不应因此得到双份赔付。综上所述，一审法院未查清商业保险合同双方当事人的合同条款约定，从而导致判决错误。请求二审法院判令：1、撤销博兴县人民法院（2014）博民初字第797号民事判决书，并依法改判上诉人不承担责任；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。
被上诉人韩XX答辩称，上诉人与我只是签订了保险单，我并没有见到保险条款，上诉人更没有履行明确的告知义务。对于全残标准，直到一审庭审结束上诉人也没有证据证实，更没有明确的解释。本案并没有超过诉讼时效，我一直找第三人山东博兴农村商业银行股份有限公司与上诉人协商，该行与上诉人一直推脱，一直到2014年4月23日上诉人才给我出具了拒赔通知书。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，上诉人与被上诉人之间存在保险合同关系，双方对此并无争议。本案的争议焦点是：一、保险合同中全残的标准是否明确，上诉人是否对被上诉人履行了保险条款的告知和解释义务；二、本案是否超过诉讼时效；三、上诉人是否因被上诉人得到侵权方的赔偿而免除赔偿责任。
关于焦点一，被上诉人在上诉人处投保的借款人意外伤害保险单背面《平安借款人意外伤害保险客户须知》第二条保险责任载明：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“全残程度表”所列全残程度之一者，本公司按照本合同约定的意外伤害保险金额给付“意外伤害全残保险金”，保险责任终止。上诉人没有证据证明其向被上诉人提供了全残程度表，并对该项条款内容进行了解释，在二审中也未能向法庭提供当时的全残程度表。故本院认为，上诉人在与被上诉签订保险合同时，未告知全残程度表所列全残程度内容，亦未对该项条款内容履行告知和解释义务。该保险合同是上诉人向被上诉人提供的格式合同，其内容的缺失导致合同双方对合同条款理解不同。一审法院按照被上诉人要求，依据现行人身意外保险合同条款所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》判决上诉人支付60000元保险金并无不当，本院予以支持。
关于焦点二，上诉人于2014年4月23日向被上诉人出具拒赔通知书，被上诉人于2014年7月15日向博兴县人民法院起诉，起诉时并未超诉讼时效，上诉人的该项上诉理由不成立。
关于焦点三，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。这是因为人身保险是一种给付性保险，而非赔偿性保险，不能因为被保险人获得侵权方的赔偿，而免除保险人按照保险合同支付保险金的责任。
综上，上诉人的上诉理由均不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1334元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长吴琦
审判员王合勇
代理审判员邵佳宁
二〇一五年七月十六日
书记员高双