（2016）晋11民终1126、1127号 保险纠纷 二审 民事 吕梁市中级人民法院 2016-10-19

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地孝义市。
负责人：房XX，系该公司经理。
委托诉讼代理人：郭XX，山西省航宇律师事务所律师。
上诉人（原审被告、原审原告）：孝义市锦标混凝土有限公司，住所地山西省吕梁孝义市。
法定代表人：那XX，系该公司董事长。
委托诉讼代理人：许XX，山西前广律师事务所律师。
被上诉人（原审原告、原审被告）:王甲。
委托诉讼代理人：杨X，山西仁睿成律师事务所律师。
上诉人某保险公司、孝义市锦标混凝土有限公司因与被上诉人王甲劳动争议一案，不服孝义市人民法院(2015)孝民初字第2110、2146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人郭XX、上诉人孝义市锦标混凝土有限公司的委托诉讼代理人许XX、被上诉人王甲及其委托诉讼代理人杨X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：依法撤销原审，判决驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实与理由：原审判决认为被上诉人的损失包括一次性伤残补助金、停工留薪期的工资，住院伙食补助费、停工留薪期的护理费、一次性医疗补助金和伤残就业补助金、劳动能力鉴定费、交通费。原审被告孝义市锦标混凝土有限公司为王甲在上诉人处投保的意外伤害保险、医疗费保险限额为20000元，意外伤害、XX、烧伤给付保险金额40000元。根据上诉人与被保险人合同约定，被上诉人的损失内容与上诉人承保的内容赔偿范围不一致，超过了上诉人的保险赔偿范围，属于认定错误。
王甲辩称，被上诉人属于在工作时受到意外伤害，该伤害符合意外伤害的范围，保险公司应予以理赔。具体保险合同的内容被上诉人不清楚，保险公司赔付给了公司医疗费，公司已支付了被上诉人。
孝义市锦标混凝土有限公司辩称，保险公司应当支付意外伤害保险金，锦标公司与保险公司签订意外团体伤害保险，其中意外死亡，身故XX烧伤给付4万元，本案被上诉人王甲是在工作期间受到意外伤害，且构成伤残，依法应享有该意外保险。
孝义市锦标混凝土有限公司上诉请求：一、撤销一审判决的第一项并重新核算王甲的工伤保险金额；二、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决采用了被上诉人王甲主张2200元进行计算与上诉人公司的实际工人工资1800存在差异，二审当中应予纠正。2、一审判决采用了山西省2013年度职工平均工资的60%，属适用法律错误，应当适用吕梁市职工平均工资的60%计算。3、根据上诉人公司的规章制度，职工由于其自身原因导致的受伤，应承担相应责任，本案中被上诉人王甲在清理皮带时本人未尽安全导致其右胳膊受伤，其应承担30%的责任。
王甲辩称，1、其基本工资为2200元，加上补助每月工资不低于2700元（与厂长的录音资料可证明），一审判决按平均工资2320元计算，已经对上诉人有利，但被上诉人为了不拖延时间，放弃上诉，认可了2320元的工资标准。2、被上诉人并非自己故意致伤，上诉人的规章制度与法律相冲突，冲突部分应无效。被上诉人无过错，用人单位应承担全部责任。3、一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。从事发至今，上诉人为了逃避责任一拖再拖，拖延了两年半时间，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
某保险公司辩称，根据其与被保险人合同约定，被上诉人王甲的损失内容与其承保的内容赔偿范围不一致，超过了其的保险赔偿范围，其不应赔偿。
王甲向一审法院起诉请求：1、要求被告孝义市锦标混凝土有限公司赔偿原告工伤保险待遇135140元。2、诉讼费用由被告承担。
孝义市锦标混凝土有限公司向一审法院起诉请求：1、不同意孝义市劳动争议仲裁委员会作出的孝劳仲案裁字（2015）第22号仲裁裁决。2、重新核算被告王甲的工伤保险金数额。3、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：王甲经石玉山介绍于2014年3月24日到孝义市锦标混凝土有限公司从事皮带工工作，双方未签订劳动合同。2014年5月6日8时30分左右，王甲在清理皮带时，不慎右胳膊被扭伤。事故发生后，王甲先后在孝义市人民医院、介休市连福镇顾氏中医整骨医院住院治疗，同年5月30日出院，共住院24天。原告住院期间的医疗费均由被告孝义市锦标混凝土有限公司全部支付，并支付王甲3400元。2014年9月9日，经孝义市劳动争议仲裁委员会仲裁，确认了原被告之间的劳动关系。2014年10月29日，孝义市劳动和社会保障局作出孝劳社工伤认（2014）021号决定书：认定原告所受伤害为工伤。2015年5月7日，吕梁市劳动能力鉴定中心作出20150035职工停工留薪期确认通知书：确认王甲的停工留薪期为4个月又24天。2015年6月2日，王甲因工伤保险待遇向孝义市劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请。2015年8月20日，山西省劳动能力鉴定委员会对原告的劳动能力作出劳鉴（2015）143号劳动能力再次鉴定结论书，鉴定结论为九级伤残。2015年10月20日，孝义市劳动争议仲裁委员会作出孝劳仲案裁字（2015）第22号仲裁裁决，裁决：一、孝义市锦标混凝土有限公司支付王甲一次性工伤保险金91177元。二、孝义市锦标混凝土有限公司支付王甲拖欠工资2520元。三、驳回王甲的其他仲裁请求。王甲和孝义市锦标混凝土有限公司对该裁决书均不服，先后向本院提起诉讼，提出以上诉讼请求。另查明，孝义市锦标混凝土有限公司为王甲在某保险公司投有“与您同乐”意外伤害保险，医疗费保险金额20000元，意外伤害、XX、烧伤给付保险金额40000元。再查明，山西省2013年度职工平均工资为46407元/年。一审法院认为，王甲在孝义市锦标混凝土有限公司工作期间受伤后，于2014年10月29日，孝义市劳动和社会保障局作出孝劳社工伤认（2014）021号决定书，认定王甲所受伤害为工伤。根据《工伤保险条例》的规定，王甲依法享受工伤保险待遇，并由社会保险经办机构承担支付义务，但孝义市锦标混凝土有限公司未给王甲缴纳工伤保险费，故应由孝义市锦标混凝土有限公司按照《工伤保险条例》的规定支付原告工伤保险待遇。王甲主张每月的工资为2200元加提成共计2800元，本院认为，原告主张的2200元系基本工资，其余部分为浮动工资，属不确定性，故本院按2200元计算，被告主张王甲的每月工资1800元但未提供任何证据予以证明，故本院不予支持。因被告主张王甲的每月工资2200元低于工伤保险统筹地区职工平均工资46407元/年÷12月X60%=2320元，故在计算工伤保险待遇时应按统筹地区职工平均工资的60%计算即2320元。王甲所享受的工伤保险待遇有：一次性伤残补助金2320元/月X9个月=20880元、停工留薪期的工资（从2014年5月6日至2014年9月29日，共计146天）2200元⁄月÷30天X146天=10658元、住院伙食补助费15元⁄日X24天=360元、停工留薪期的护理费（因王甲未提供收治的医疗机构出具的出院后仍需护理的证明，故本院只计算住院期间的护理费）46407元/年÷12月X60%÷30天X24天=1848元、王甲和孝义市锦标混凝土有限公司因双方一致认可已解除劳动合同关系，故王甲依法享受一次性工伤医疗补助金2320元/月X18个月=41760元和一次性伤残就业补助金2320元/月X9个月=20880元、劳动能力鉴定费400元、交通费84元，以上共计96870元。孝义市锦标混凝土有限公司从2014年3月24日至2014年5月6日未支付王甲工资，故应支付相应工资为2200元⁄月÷30天X42天=3066元。综上，孝义市锦标混凝土有限公司应支付王甲99936元，因孝义市锦标混凝土有限公司为王甲在某保险公司投有“与您同乐”意外伤害保险，故由被告某保险公司在意外伤害、XX、烧伤保险金额内承担40000元，剩余59936元由被告孝义市锦标混凝土有限公司承担，剔除已支付的3400元，还应承担56536元。原告主张解除劳动关系的补助金2800元，因在工伤保险待遇中并未该赔偿项目，且双方在解除劳动关系时，孝义市锦标混凝土有限公司已支付了一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金，故本院对王甲的主张不予支持。依照《中华人民共和国劳动法》第五十条、《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十二条第二款、第六十四条、《山西省实施试行办法》第六条、第十四条、第二十二条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之规定，判决：孝义市锦标混凝土有限公司支付王甲一次性工伤保险待遇共计56536元，于判决书生效后十五日内付清。二、被告某保险公司赔偿王甲40000元，于判决书生效后十五日内付清。三、驳回王甲和孝义市锦标混凝土有限公司的其它诉讼请求。原告王甲与被告孝义市锦标混凝土有限公司劳动争议一案的案件受理费10元由被告孝义市锦标混凝土有限公司承担，原告孝义市锦标混凝土有限公司与被告王甲劳动争议一案的案件受理费10元由被告王甲承担。
二审中当事人没有提交新证据。
二审查明的事实与一审认定的基本事实一致，本院予以确认。
本院认为，关于被上诉人王甲的损失是否属于保险范围，保险公司应否承担赔偿责任的问题，双方签订的《“与您同乐”意外伤害保险保险单》保障内容：意外伤害保险，医疗保险金额20000元，意外伤害、XX、烧伤给付，保险金额40000元。被上诉人王甲受到意外伤害，属于上诉人承保范围，上诉人保险公司应承担赔偿责任。至于被上诉人在受到意外伤害后是按照工伤还是其他法律关系提出赔偿，是被上诉人王甲的权利，具体赔偿项目并不影响保险公司按照意外伤害保险承担赔偿责任。故上诉人某保险公司不予赔偿的上诉请求，本院不予支持。关于被上诉人王甲应否承担责任的问题，因本案属于劳动争议案件，不应按照过错责任划分双方之间的承担比例，故被上诉人王甲不应承担责任。关于被上诉人王甲工资的认定，上诉人孝义市锦标混凝土有限公司主张按照1800元计算王甲工资，依据在计算工伤保险待遇时应按照统筹地区职工平均工资的60%计算，1800元的工资显然低于该统筹标准，一审法院按照山西省2013年度职工平均工资为计算基数是适当的，本院予以维持。
综上所述，孝义市锦标混凝土有限公司、某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10元，由上诉人孝义市锦标混凝土有限公司负担；二审案件受理费10元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　闫红珍
审判员　　张晓艳
审判员　　雷园园
二〇一六年十月十九日
书记员　　雷姗姗