（2015）通民终字第1846号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 通辽市中级人民法院 2016-04-12

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人任国军，经理。
委托代理人李令淼，内蒙古义源律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李XX，男，汉族，农民。
委托代理人孙福桩，北京市道成（通辽）律师事务所律师。
原审被告某保险公司与原审原告李XX意外伤害保险合同纠纷一案，前由通辽铁路运输法院于2015年11月30日作出(2015)辽铁通民初字第66号民事判决。宣判后，原审被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽中心支公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审通辽铁路运输法院认定，2015年6月25日，原告在被告处为自己投保了主险人身意外伤害险，保险金额50000元；附加险意外伤害医疗费用保险条款，保险金额10000元，保险期间自2014年6月25日0时起至2015年6月24日24时止,原告支付保费100元。
2014年9月1日午饭过后，原告从家里出发骑电动车上山浇地，途径村北土路时摔伤，被送往开鲁县医院住院治疗2天，出院诊断为右锁骨粉碎性骨折、头部软组织挫裂伤，支出医疗费3263.40元，后原告申请保险理赔，被告对原告的医疗费用3263.40元予以理赔。2015年5月4日，经通辽市科尔沁区某某医院司法鉴定所依照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2十级12之规定对原告作出鉴定，“被鉴定人李XX摔伤致右锁骨骨折，其伤残等级为十级伤残”。原告提起诉讼，要求被告按合同约定给付保险赔偿金50000元及司法鉴定费用860元，合计50860元。
原审法院认为，原、被告所签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。对于原告是否构成伤残等级以及被告是否应支付保险金的问题。原审法院认为，原告提供的鉴定报告书虽系其单方委托，但通辽市科尔沁区某某医院司法鉴定所是依法成立，并属在册登记的具有鉴定资质的鉴定机构，其鉴定程序并不违法。其鉴定结论经专业人员审查后认为，原告的伤情按照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定为十级伤残被告应当按约承担相应的保险责任。本案属于保险合同诉讼，争议在于保险金给付方式，即是否需按照被告举示的伤残等级与赔偿比例对照表对原告给付，实质是免赔率争议。对此，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定“……格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率……可认定为是保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”；《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“……免除保险人责任的条款……未作明确提示或者说明的，该条款不产生法律效力”。本案合同属于格式合同，庭审中被告无证据证实对“免赔额”进行明确提示或者说明，原告亦予否认，故被告主张对原告适用“免赔”依法不能成立，即被告应全额赔偿。关于鉴定费，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。鉴定费即属此性质，故应由被告负担。诉讼费的负担系由法律规定，而不是由当事人约定，故对被告辩称，诉讼费不承担的辩解意见，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：由被告某保险公司给付原告李XX保险理赔款50860元（残疾赔偿金50000元、鉴定费860元）；于本判决生效后立即履行；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费535.75元，由被告某保险公司负担。
宣判后，原审被告某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称，2014年9月1日，被上诉人李XX骑电动车上山浇地，途经村北土路时不慎摔倒，导致右锁骨粉碎性骨折。一审认定事实不清，一审判决中，被上诉人没有根据合同约定对伤残部分进行评定，根据人身意外伤害合同约定，评定伤残应按照人身保险伤残评定标准来进行评定，而本次被上诉人评定伤残依据的职工工伤标准，经与人身保险伤残评定标准进行对比，本次伤者伤情如按人身保险伤残评定标准来评定，构不成伤残。就算被上诉人伤者构成伤残，也应按照比例赔付。故请求二审人民法院依法撤销（2015）辽铁通民初字第66号民事判决，并在查清案件事实的基础上依法进行改判。
被上诉人李XX辩称，驳回上诉、维持原判。
经二审审理查明的事实与原审认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人主张的被上诉人没有根据合同约定对伤残部分进行评定以及即使被上诉人伤者构成伤残，也应按照比例赔付的观点，属于免除或减轻保险人责任的观点，按照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定“……格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率……可认定为是保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”；《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“……免除保险人责任的条款……未作明确提示或者说明的，该条款不产生法律效力”。本案合同属于格式合同，上诉人无证据证实对“免赔额”进行明确提示或者说明，被上诉人亦予否认，故上诉人的主张依法不能成立，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予以维持。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1071.50元由某保险公司负担。
审　判　长　　师国亮
审　判　员　　陈婷婷
代理审判员　　陈美丽
二〇一六年四月十二日
书　记　员　　肖志勋