（2016）川08民终867号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 广元市中级人民法院 2016-10-20

上诉人（原审被告）：。
负责人：高XX，总经理。
委托诉讼代理人：陈XX，四川广府律师事务所律师（特别授权）。
被上诉人（原审原告）：罗XX，女，生于1977年2月7日，汉族，初中文化。
委托诉讼代理人：杨XX，剑门关法律服务所法律工作者（特别授权）。
原审第三人：四川省广元市金益建设工程有限责任公司（以下简称金益公司）。
法定代表人：梁X甲，董事长。
委托诉讼代理人：梁X乙，男，生于1967年12月20日，汉族，高中文化。
上诉人某保险公司因与被上诉人罗XX、原审第三人四川省广元市金益建设工程有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省剑阁县人民法院(2016)川0823民初715号民事判决向本院提起上诉。本院于2016年9月23日立案受理后，于2016年10月19日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本院将本案与上诉人某保险公司与被上诉人朱世斌、原审第三人四川省广元市金益建设工程有限责任公司意外伤害保险合同纠纷案以及上诉人某保险公司与被上诉人岳文友、原审第三人四川省广元市金益建设工程有限责任公司意外伤害保险合同纠纷案三案进行合并审理，分案判决。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈XX，被上诉人罗XX的委托诉讼代理人杨XX，原审第三人金益公司的委托诉讼代理人梁X乙均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原查明，2014年2月27日，金益公司在被告某保险公司处购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013)和附加短期意外伤害医疗保险（2013版）。该《人身保险保险单》约定，工程名称为办公综合楼；工程地址为剑阁县下寺镇剑门工业园区；建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013)的保额／人为400000.00元，附加短期意外伤害医疗保险（2013版）的保额／人为20000.00元，意外医疗保障每人每次事故扣100.00元，免赔额后按80%比例给付；保险期间自2014年2月28日至2014年12月30日止。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版)条款》约定，残疾保险金申请应出具建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料；残疾保险责任适用人身保险伤残评定标准（行业标准），与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年5月25日，金益公司（承包人）与四川柏吉木业有限责任公司（发包人）签订了《建设工程施工合同》，由金益公司承建四川柏吉木业有限责任公司办公综合楼工程，工程地址为剑阁县下寺镇剑门工业园区。原告罗XX系金益公司雇请的该办公综合楼工程修建工人。2014年10月5日下午，原告罗XX在该工程施工地面接办公综合楼上下放的桶时，因吊桶的绳索断裂，造成罗XX头部受伤。当天，原告罗XX被送至广元市中心医院住院治疗34天。经诊断，原告罗XX系开发型颅脑损伤；寰枢关节半脱位；双侧肺挫伤，多发肋骨骨折；左侧肩胛骨肩峰端骨折。原告花费住院费42983.50元，门诊费用5144.50元。2015年4月15日，四川柏吉木业有限责任公司出具证明证实罗XX在施工工地不慎被高空物品坠落砸伤的事实，该证明加盖了四川柏吉木业有限责任公司业务专用章，由经办人安克文签名。2015年8月23日，广元利州司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》鉴定罗XX按照人身保险伤残评定标准应评定为10级伤残。2016年5月17日，剑阁县建设工程质量安全监督站出具证明证实，罗XX在施工时被高空坠落物体砸伤，情况属实。
被上诉人罗XX在一审诉讼中请求：1、判令上诉人支付其医疗费48127.50元，残疾赔偿金40000.00元，鉴定费700.00元，共计88827.50元；2、本案诉讼费由上诉人承担。庭审过程中，变更诉讼请求上诉人在保险责任范围内承担原告的医疗费及伤残赔偿金6万元，鉴定费以及余下的医疗费用由第三人承担。
原审法院认为，第三人金益公司在被告某保险公司投保的事实无争议，故予认定。第三人金益公司与被告某保险公司之间成立建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同关系。原告罗XX系第三人金益公司雇请的办公综合楼工程的施工人员，属于该意外伤害保险合同约定的被保险人人员。原告罗XX在保险期间内，因在施工现场工作的过程中遭受意外伤害，造成人身损害，故被告某保险公司应当按照保险合同约定向原告罗XX承担给付保险金的责任。对于残疾保险责任，原告罗XX按照人身保险伤残评定标准评定的伤残等级10级，按照伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%的约定，被告某保险公司应当向原告罗XX给付400000.00元×10%=40000.00元。对于意外伤害医疗保险金，保险合同约定了附加短期意外伤害医疗保险的保额为20000.00元／人，且意外医疗保障每人每次事故扣100.00元免赔额后按80%比例给付。原告罗XX虽花费住院费42983.50元，门诊费用5144.50元，共计48128.00元。但其门诊费票据中，在广元市中心医院超过住院期间的票据有6张金额为3485.00元，超过住院期间且由广元市精神卫生中心出具的票据有5张金额为949.50元。因原告罗XX不能证实该支出系本次保险事故所产生的费用，故不予支持。原告罗XX的意外伤害医疗保险金（43693.50元-100.00元）×80%=34874.80元，超过保额20000.00元／人限额的部分不予支持，故被告某保险公司应向原告罗XX给付的意外伤害医疗保险金为20000.00元。对于鉴定费用，因原告罗XX未提供合法、有效的鉴定费票据原件，故对其鉴定费用的主张不予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条与《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十一条第一款第（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告某保险公司在本判决生效之日起三十内向原告罗XX给付意外伤害医疗、残疾保险金60000.00元。
一审宣判后，上诉人某保险公司不服一审判决向本院提起上诉称，原审依据剑阁县质检站出具的证明，认定保险责任事故不合法。质检站没有出具该类证明的职能，应当由安监部门出具相应证明。本案第三人提供的中标书的建筑面积与投保的面积不一致，赔偿时应按不足额比例赔付。请求撤销原判，驳回被上诉人罗XX的诉讼请求。
被上诉人罗XX答辩称，质检站是主管部门，出具的证明应当有效。第三人向保险公司购买保险时，提供了中标书，其没有提出异议，现提出异议不应得到支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回上诉，维持原判。
原审第三人四川省广元市金益建设工程有限责任公司的答辩理由与被上诉人罗XX的答辩理由一致。
二审诉讼期间双方当事人均未提交新证据。
二审查明，2015年4月15日四川柏吉木业有限责任公司出具证明“被上诉人罗XX在剑阁县拐枣工业园区柏吉木业综合办公楼修建施工工地不慎被高空物品坠落砸伤，情况属实。”该证明加盖了四川柏吉木业有限责任公司业务专用章，由经办人安克文签名。2016年5月17日，剑阁县建设工程质量安全监督站出具证明“经我站工作人员核实，剑阁县拐枣工业园区柏吉木业综合办公楼修建施工过程中，于2014年10月5日罗XX在施工时不慎被高空坠落物体砸伤，情况属实。”二审查明的其余事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，建设工程质量安全监督部门负责建设工程的安全和质量监督，有参与建设工程施工安全事故的调查及应急突发事件处理的职责，故本案所涉事故发生后，其作出关于被上诉人罗XX在施工时被高空坠落物体砸伤的证明，并未超出其职责出具证明文书，结合建设单位出具的证明，能够确认被上诉人在原审第三人承建的工程中受伤的事实客观存在。上诉人关于因建设工程质监部门出具的证明无效故被上诉人索赔的材料不充分的上诉理由不成立，本院不予支持。因被上诉人的索赔金额并未超出原审第三人的保险金额，故上诉人关于原审第三人提供的中标书中记载的建筑面积与投保的面积不一致应减少赔偿比例的问题已失去评判的意义。综上，上诉人的上诉请求缺乏正当理由，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　夏茂中
审判员　　熊剑洪
审判员　　徐小雁
二〇一六年十月二十日
书记员　　王汇锋