（2015）寻民初字第2854号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 寻甸回族彝族自治县人民法院 2016-02-02

原告吕XX，男，住寻甸回族彝族自治县。
委托代理人：普XX，云南华度律师事务所律师，特别授权代理。
被告某保险公司。（以下简称平安财保寻甸支公司）
住所地：寻甸回族彝族自治县仁德街道办事处月华路国能小区。
负责人：陈X，系该公司负责人。
委托代理人：龙XX、高X，云南东陆律师事务所律师，一般授权代理。
原告吕XX诉被告平安财保寻甸支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院2015年9月16日受理后，依法适用简易程序，于2015年12月8日公开开庭进行了审理。原告吕XX委托代理人普XX,被告委托代理人龙XX、高X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吕XX诉称：2015年5月8日，我将在被告平安财保寻甸支公司购买了平安交通意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾60000元、意外伤害医疗费10000元，保险期限自2015年5月10日至2016年5月9日。2015年5月13日22时30许，我驾驶该车在七星镇总必村委会窝子田路段时，因操作不当发生交通事故。该事故经寻甸县交警大队认定，该事故我负全部责任。我受伤后到昆明医科大学第二附属医院进行治疗，经诊断为：齿状突骨折、第三腰椎横突骨折，住院治疗13天，共支付医疗费43415.29元。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，我的伤构成十级伤残，需后期治疗费13000元。此次受伤，共造成损失137383.29元，其中医疗费43415.29元，后期治疗费13000元、伤残赔偿金48598元、误工费25280元、住院伙食补助1300元、护理费1560元、营养费650元、鉴定费1580元、交通费2000元。事故发生后，我找被告平安财保寻甸支公司理赔，被告拒绝赔偿我损失。故向法院起诉，要求判令：一、被告支付原告意外伤害残疾保险金60000元、意外伤害医疗保险金10000元；二、本案受理费由被告承担。
被告平安财保寻甸支公司辩称：对意外伤害残疾保险金只能按相关规定十级伤残标准是60000元×10%即6000元予以赔偿，意外伤害医疗保险金10000元按规定可以赔偿；因该诉讼并非我公司造成，诉讼费用我方不予负担。
原告吕XX为证明自己的诉讼主张，提供下列证据证实：
一、原告机动车驾驶证、机动车行驶证各一份。欲证明原告主体资格及原告系云AXXXXX号轿车的所有权人。
二、中国平安保险公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单各一份。欲证明原告2015年5月8日向被告投保了交通意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾60000元、意外伤害医疗费10000元，保险期限自2015年5月10日至2016年5月9日。
三、寻甸县公安局交通事故认定书一份。欲证明2015年5月13日原告发生交通事故，该事故由原告承担全部责任。
四、昆明医科大学第二附属医院放射检查报告单、MRI检查报告单、CT报告单、诊断证明书、出院记录、出院证各一份。欲证明原告因该事故受伤在昆明医科大学住院治疗13天的事实。
五、医疗费发票一份。欲证明原告住院治疗花费了43415.29元。
六、司法鉴定意见书一份。欲证明原告此次损伤致残程度构成十级伤残，需后期医疗费13000元。
七、鉴定费发票一份。欲证明原告在昆明法医院司法鉴定中心做伤残鉴定、支付了1580元鉴定费。
八、拒赔通知书。欲证明事故发生后，原告向被告申报保险理赔事宜，被告拒绝理赔。
经质证，被告对证据一至五真实性、合法性、关联性无异议；对证据六真实性认可，对合法性不认可，提出送检材料不齐全，且鉴定标准与保险公司交通事故伤残理赔鉴定标准不符；对证据七认可，提出不予赔偿；对证据八真实性认可，关联性不认可，提出该案原告并未申请理赔。本院认为，原告提交的以上证据真实、合法，本院予以确认。
被告平安财保寻甸支公司为证明自己的诉讼主张，提供证据：
一、意外伤害保险单一份，欲证明原告在被告公司购买保险的情况及被告已向原告说明了免责条款，原告知晓免责条款。
二、保险条款一份，欲证明依据保险条款规定，对伤残保险金赔付标准。
经质证，原告对证据一真实性认可；对证据二不认可，提出投保时被告未就保险条款向原告进行说明。本院认为，原告提交的证据真实、合法，本院予以确认。
经审理，本院确认以下法律事实：
2015年5月8日原告在被告平安财保寻甸支公司购买了意外伤害保险。保险责任为意外伤害身故和残疾60000元、意外伤害医疗费10000元，保险期限自2015年5月10日至2016年5月9日。2015年5月13日22时30许，原告驾驶该车行驶到寻甸县七星镇总必村委会窝子田路段时发生交通事故。该事故经寻甸县交警大队认定，该事故由原告负全部责任。原告受伤后到昆明医科大学第二附属医院进行治疗，经诊断为：齿状突骨折、第三腰椎横突骨折，住院治疗12天，共支付医疗费43415.29元。经原告到昆明法医院司法鉴定中心鉴定，原告的伤构成十级伤残，需后期治疗费13000元。事故发生后，原告找被告平安财保寻甸支公司理赔，被告未进行赔偿。
本案争议焦点：被告是否应该支付原告意外伤害保险金应支付金额多少
本院认为，本案中，保险公司提供的保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”被告提交的《平安道路交通意外伤害保险条款》第五条第（二）项伤残保险责任中“……保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……；”的条款属于免除其责任的条款，即该条款无效。本案中，原告系农村户口，原告的伤残等级为十级，根据相关标准计算，原告伤残赔偿金为14912元（计算标准7456元/年×2年）。误工费、住院伙食补助、鉴定费虽系原告实际损失，但该保险范围仅限于意外伤害身故和残疾赔偿金，原告残疾赔偿金为14912元，故本院予以支持。护理费、营养费、交通费原告未提交证据予以证实，本院不予认定。医疗费43415.29元，后期治疗费13000元，因意外伤害医疗费限额为10000元，对原告请求支付意外伤害医疗保险金10000元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条第一项，《诉讼费用交纳办法》第十六条、第二十九条之规定，判决如下：
由被告某保险公司于判决生效后十五日内支付原告吕XX意外伤害残疾保险14912元及医疗保险金10000元。
案件受理费700元，减半收取350元，由原告吕XX负担125元，被告某保险公司负担225元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
当事人申请执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行金钱给付义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
审判员　　郭钰垚
二〇一六年二月二日
书记员　　毕馨予