(2016)渝03民终1513号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第三中级人民法院 2016-07-25

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地重庆市涪陵区（邮政集资楼）第3层。
法定代表人钟建，总经理。
委托代理人侯玲，重庆锋语律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘X，男，1968年出生。
委托代理人张光余，重庆圣石牛律师事务所律师。
上诉人与被上诉人刘X意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市涪陵区人民法院(2016)渝0102民初1514号民事判决，向本院提起上诉。本院依法由审判长李健、审判员陈江平、代理审判员陈芮组成的合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年1月29日,重庆市晨峰建筑劳务有限公司在某保险公司购买了建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险。保险单载明险种是建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险，保险责任期限为2013年1月30日至2013年12月31日，每人人身意外伤害赔偿限额为200000元。对于保险责任，某保险公司在保险单外的合同条款第五条中规定，被保险人在保险责任期限内，因受意外伤害，造成保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以保险金额给付保险金。该条款的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》采用列举式载明了保险赔付比例，其中，七级伤残为10%，七级伤残的损伤部位均是手指伤残。某保险公司在保险条款中，对保险责任条款和所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》均未作出足以引起投保人注意的特别提示和相应说明，相应的免责条款中却无残疾标准和赔付标准之规定。2013年2月23日,刘X在从事重庆市晨峰建筑劳务有限公司安排的涂料粉刷作业中受伤，造成腰椎、胸椎和桡骨等多处骨折。2014年2月20日,经重庆市劳动能力鉴定委员会认定，刘X之伤按工伤评定标准构成七级伤残。伤残等级确定后，刘X向某保险公司请求支付残疾保险金遭拒，引发了本案的诉讼。
原审原告刘X一审诉称，重庆晨峰建筑劳务有限公司在某保险公司处购买了建筑工程团体意外伤害险，刘X是被保险人。2013年2月23日，刘X在从事劳务过程中受伤，经鉴定构成七级伤残，但某保险公司拒不支付伤残赔偿金。请求判令某保险公司向刘X支付伤残保险金20000元。
原审被告某保险公司一审辩称，刘X是我公司承保的建筑工程团体意外伤害险的被保险人，事故发生在保险责任期内，刘X之伤按工伤评定标准构成七级伤残没有争议，但保险合同约定的伤残评定标准是人身伤害标准，不是工伤评定标准，故刘X没有证据证明其伤残程度达到了保险合同约定的标准，我公司不应给付相应的保险金。
原审法院经审理认为，保险责任是指保险合同中约定由保险人承担的危险范围，即在保险事故发生后，保险公司所承担的赔偿或支付保险金的范围，包括具体的赔付比例或标准，它是保险合同的核心内容。本案保险合同是保险人单方拟定，不容投保人更改的格式条款合同。依照法律规定，保险人需特别提醒和说明，否则相应条款不产生法律效力。某保险公司在保险单明确载明每人伤残赔偿限额为200000元，没有提示具体的赔付标准和残疾等级认定标准，容易让投保人产生只要构成伤残，即可获得保险赔偿金的理解。在保险条款中，保险人规定了相应的赔付比例标准，对伤残等级也作了不同于交通事故伤残评定标准和工伤评定标准不同的规定，未作出足以引起投保人注意的提示和说明，不符合法律规定，该条款不具法律效力。因此，对刘X的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：某保险公司在本判决生效后10日内，支付刘X保险金20000元。并决定一审案件受理费300元，减半收取150元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司提起上诉称：其一，案外人重庆市晨峰建筑劳务有限公司在上诉人处投保的建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险，其中保险单、保险合同条款以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等诸条款均有投保人的明确盖章确认，并非一审认定的没有履行明确提示义务。同时该条款不是免除保险人的赔偿义务，只是保险合同的前提是人身伤害伤残等级标准，而非其他标准。其二，人身意外伤害保险合同不同于工伤保险法律关系，工伤伤残等级鉴定标准仅适用于工伤保险法律关系，不能够替代保险合同上的人身伤残等级鉴定标准，被上诉人没有举证证明其伤情按照人身伤害伤残等级鉴定标准达到七级伤残，即没有证明合同约定给付20000元保险金的条件成就，故上诉人拒绝理赔是合理合法的。请求二审法院依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；一审、二审的案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人刘X针对上诉答辩称：一审判决结果不是按照七级伤残标准确定的，而是依据原告的请求判决的。人身伤害伤残等级鉴定与工伤等级鉴定都是属于人身损害鉴定。保险合同中的赔付比例表系保险人单方指定的格式条款，条款中的重要部分应当明确提示被保险人，而上诉人没有尽到明确提示义务，容易产生误解。请求驳回上诉，维持原判。
在二审中，双方未提供新证据，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为保险合同中有关伤残标准的条款是否为免除保险人责任条款，保险人是否尽到了提示和明确说明义务以及能否参照工伤伤残等级标准确定保险金给付比例。
针对上述争议焦点，本院评述如下：保险合同系保险人与投保人之间达成的如果发生约定事由则保险人应当赔偿或者给付保险金的合同。由于在保险活动过程中具有不确定的保险风险和赔付风险，故最大诚实信用是保险合同的重要原则。结合本案而言，投保人购买意外伤害保险的目的在于一旦发生意外伤害则可以获得一定金额的赔偿。而在某保险公司提供的格式合同条款中，其采用列举式的方法将伤残等级认定标准进行了不同于实务中其他认定标准的约定，将伤残等级认定标准局限于手指或者四肢等部位的伤残，而排除了人体其他情况下构成的伤残。由于被保险人是基于意外伤害致残，故其对于受伤部位或者伤情不具有控制力，如果以保险合同中的伤残等级认定标准来衡量被保险人的伤残等级，那么有可能在被保险人严重受伤的情形下仍然无法得到保险赔偿，该结果不符合保险合同的保险目的，免除了保险人的责任，属于免责条款。某保险公司未举示证据证明其就伤残等级的认定标准及赔付比例尽到了提示或者明确说明义务，也会使投保人在投保时产生一旦因意外伤害致残则可获得保险赔偿的理解，故该条款不产生法律效力。关于保险金给付金额的确定，被上诉人刘X已经政府职能部门认定为工伤七级伤残，其受伤致残系客观事实，应当获得保险金赔偿。刘X现请求给付保险金为20000元，该数额与按保险合同中约定的七级伤残的赔付比例确定金额相当，且其为保险合同中的最低赔付比例。一审法院认定某保险公司给付保险金20000元，符合合同的公平原则以及保险目的。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　李　健
审　判　员　　陈江平
代理审判员　　陈　芮
二〇一六年七月二十五日
书　记　员　　敖　艳