（2015）鄂武汉中民商终字第00734号 合同纠纷 二审 民事 武汉市中级人民法院 2015-06-04

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：武汉市汉阳区。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托代理人：余X，湖北京佑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：武汉斯隆电气有限公司。住所地：武汉市东湖开发区。
法定代表人：张XX，该公司总经理。
委托代理人：王XX、张X，该公司职员。
上诉人因与被上诉人武汉斯隆电气有限公司（以下简称斯隆公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市汉阳区人民法院（2014）鄂汉阳民三初字第00793号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年11月5日9时，斯隆公司员工叶洋驾驶斯隆公司所有的鄂Al9S02号车，由二汽往襄阳市襄州区黄集镇马集方向行驶，当行至襄州区黄集镇董王村三组路段，叶洋未确保有充足的安全距离超车时，与前方驾驶摩托车的吴化礼发生碰撞，致吴化礼受伤、两车受损。此事故经襄阳市公安局襄州区分局交通警察大队认定：叶洋负此事故全部责任，吴化礼在此事故中无责任。事故发生后，斯隆公司垫付吴化礼医疗费39500元。2013年10月18日，襄阳市襄州区人民法院对吴化礼诉某保险公司机动车交通事故责任纠纷一案作出一审判决，该判决确认吴化礼在诉讼过程中撤回了对叶洋、斯隆公司的起诉，对斯隆公司垫付的医疗费39500元未予处理。斯隆公司另支出车辆维修费800元、施救费200元及停车费280元。嗣后，斯隆公司向某保险公司申请理赔，某保险公司要求扣除非医保用药费用再赔付，斯保公司不同意某保险公司的核赔意见，遂向原审法院提起诉讼。
原审法院另查明，2012年2月7日，鄂Al9S02号车在某保险公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和商业保险，商业保险包含100000元的第三者责任保险和不计免赔率（覆盖第三者责任保险）等险种。保险期间自2012年2月8日0时起至2013年2月7日24时止。某保险公司的第三者责任保险条款第二十七条第二款载明：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”投保单载明特别约定为“每次车损事故免赔300元”。
斯隆公司原审诉称：斯隆公司员工叶洋驾驶鄂Al9S02号车发生交通事故后，斯隆公司共向伤者垫付医疗费39500元。伤者于2013年8月12日起诉至襄州区法院，该法院已作出判决。判后，斯隆公司多次向某保险公司申请理赔，但某保险公司要求扣除8300余元医疗费后再行赔偿。为此，请求判令某保险公司支付斯隆公司保险赔偿金42580元（医疗费39500元、修车费800元、停车费280元、往返交通费2000元）。
某保险公司原审辩称：根据保险合同的约定，斯隆公司所垫付的医疗费应扣除非医保用药费用后再赔付，修车费可以赔付，停车费、拖车费以及交通费不予认可，请求法院依法处理。
原审法院认为：斯隆公司、某保险公司签订的保险合同系双方真实意愿表示，合同内容不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，应受法律保护。关于某保险公司提出的应扣除非医保用药费用的抗辩理由，第一、国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定的限制，而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有违诚信；第二、保险条款里的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款，系加重投保方责任，排除投保方主要权利的格式条款，伤者的治疗用药是医疗机构根据伤者病情来决定，而非伤者及被保险人所能控制，该格式条款对斯隆公司不发生法律效力；第三、从交强险设立的目的来看，其目的在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿，从而得到及时救治。本案某保险公司对超出国家基本医疗保险外的项目和费用，未能举证证实系非必要费用或与交通事故无关。综上，某保险公司的上述答辩理由，没有事实和法律依据，不予采纳。被保险车辆在保险期间内发生交通事故，造成第三者受伤、车辆受损产生的损失应由保险人按照法律规定及合同约定承担保险责任。斯隆公司诉讼请求中的医疗费39500元、车辆维修费800元及施救费200元，共计40500元，扣除每次车损免赔额300元，剩余40200元，有相应的事实和法律依据，应予以支持。其诉讼请求中的停车费280元，属交通事故间接损失，不属保险公司赔偿范围；往返交通费2000元，没有提供相应证据予以证实，均不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，原审法院判决如下：一、某保险公司支付斯隆公司保险赔偿金40200元，于判决发生法律效力之日起十日内付清；二、驳回斯隆公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费865元，减半收取432.50元，由某保险公司负担。此款斯隆公司已预交，某保险公司应将所负担的诉讼费于判决发生法律效力之日起十日内直接支付给斯隆公司。
某保险公司不服原审判决，其上诉认为本案保险合同是双方当事人的意思自治，投保人履行缴纳保费义务，保险人同意承保，当出现约定的保险事故时，由保险人承担保险责任。某保险公司提交的《机动车第三者责任保险条款》、《投保单》，证明某保险公司在投保时已将保险条款交付给斯隆公司，并履行了明确的告知义务，且合同内容未违反法律法规禁止性规定。按照合同的约定，某保险公司有权依据国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。斯隆公司未经某保险公司书面同意，自行支付伤者39500元医疗费，其中8300元系非医保用药，不属于赔偿范围，应予以剔除。为此，某保险公司请求二审对原判决依法予以改判。
斯隆公司对某保险公司的上诉认为应依法予以驳回。
本院经审理，对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为：斯隆公司向伤者支付的非医保用药费用是否应纳入本案保险合同的理赔范围。首先，对于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗保险费用的赔偿金额”的保险条款，是指“按基本医疗保险统筹基金支付比例核定赔偿金额”还是指“按基本医疗保险统筹基金支付的诊疗项目、药品目录核定赔偿金额”并不明确，因此该条款并不能直接理解为“非医保用药不赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对于格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，某保险公司关于“非医保用药不赔”的观点不应得到支持。其次，国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定的限制，而机动车第三者责任保险是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有违诚信。再次，机动车第三者责任保险具有维护交通意外事故中受害者合法权益的重要作用，在救死扶伤的紧急情况下，要求医疗机构严格按国家基本医疗保险药品目录对受害者进行诊疗救治，对受害者显然不公平，也不符合投保人或被保险人的投保预期。
综上，某保险公司的上诉理由不能成立，其请求不予支持。原审法院判决正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费865元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　程继伟
审　判　员　　晏幼峰
代理审判员　　胡　浩
二〇一五年六月四日
书　记　员　　李琪凌