（2015）高民初字第2371号 合同纠纷 一审 民事 高台县人民法院 2016-02-02

原告任XX，男，汉族，甘肃省高台县人，农民，住高台县，现住高台县。身份证号：xxxx。
委托代理人裴希明，甘肃xxx律师事务所律师。
被告某保险公司高台支公司。
负责人展万才，系该公司经理。
委托代理人向阳，男，汉族，甘肃省高台县人，系该公司职工。
原告任XX诉与被告某保险公司高台支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年12月14日受理后，依法由审判员胡晓枫适用简易程序公开开庭进行了审理。原被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告任XX诉称，2014年3月13日，甘肃中梓房地产开发有限公司在被告处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》一份，保险期间为2014年3月13日至2015年3月13日，投保工程为黑河流域高台管理站，被保险人为不记名式，保险责任为意外身故、残疾给付每人200000元及意外医疗费用补偿每人10000元，受益人为甘肃中梓房地产开发有限公司。当日，投保人按合同约定向被告缴纳了保险费7200元。2015年1月6日，在该工地务工的工人殷占军从脚手架上跌落受伤，经高台县人民医院诊断为“左侧颞叶挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右侧枕骨骨折”，殷占军住院治疗27天，花费医疗费14960.39元。后经甘肃律政司法鉴定所鉴定其伤势为九级伤残。2015年8月17日，经高台县人民法院调解，原告给付被告各项经济损失共计56460.39元。同年8月18日，投保人甘肃中梓房地产开发有限公司与原告签订《权益转让书》，将殷占军的保险赔偿权益转让给了原告。原告向被告申请理赔后，被告拒赔。现要求被告按保险合同约定，向原告赔付殷占军的保险金56500元。
被告某保险公司高台支公司辩称，甘肃中梓房地产开发有限公司与被告签订保险合同、投保工地工人殷占军受伤并花费医药费14960.39元及原告已向被告赔付56460.39元均属实。原告向被告申请理赔后，被告同意向原告给付适用国家社保单位报销医药费标准核算后的意外医疗费用补偿保险金。但对原告要求被告理赔的残疾给付保险金46460.39元，因原告鉴定的九级伤残未依据该保险2013版保险条款规定的伤残标准进行评定，且其所诉金额不符合该条款规定的保险金给付比例，故被告不同意按原告鉴定的伤残程度进行理赔。
经审理查明，2014年3月13日，甘肃中梓房地产开发有限公司为其承建的的黑河流域高台管理站工程与被告签订了《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险合同，投保方式为投保人不记名，保险责任为意外身故、残疾给付每人200000元及意外医疗费用补偿每人10000元，保险期间为2014年3月14日至2015年3月13日，受益人特别约定为甘肃中梓房地产开发有限公司。保险费以工程总造价5000000元为标准计算，当日投保人向被告交纳保险费7200元。2015年1月6日，原告雇佣的工人殷占军在该保险合同投保的工地务工时受伤，经高台县人民医院诊断为“左侧颞叶挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右侧枕骨骨折”。殷占军住院治疗27天，花费医药费14960.39元。同年5月16日，经甘肃律政司法鉴定所参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定，其伤残等级被评定为九级伤残。2015年8月17日，高台县人民法院以（2015）高民初字第1244号民事调解书确定原告任XX赔偿殷占军经济损失共计56460.39元，原告当日履行完毕。同年8月18日，保险受益人甘肃中梓房地产开发有限公司与原告签订权益转让书，将受益人享有的保险权益转让于原告任XX。后原告依此向被告提出理赔申请，被告对原告申请的56460.39元保险金以意外残疾给付金不符合人身保险伤残评定标准（2013）所列的伤残评定标准及给付比例为由未予理赔。
另查明，被告与甘肃中梓房地产开发有限公司所签保险单约定使用的是《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，其随保险单给付投保人的保险条款为《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，其第五条规定，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。投保人甘肃中梓房地产开发有限公司投保后，被告未曾向其送达、说明过《人身保险伤残评定标准（2013）》条款相关内容。
上述事实有原被告的陈述、原告提交的殷占军保险单、2009版保险条款及身份证复印件、住院病历、病人费用分项明细表、诊断证明书、出院证明书、住院费用结算单复印件各一份以及司法鉴定书、起诉状副本、（2015）高民初字第1244号民事调解书、案件款收据、权益转让书予以证实。对被告提交的《人身保险伤残评定标准（2013）》复印件，因其无证据证实给原告进行过送达或明确说明，故对该证据与本案无关联性，法庭不予认定。
本院认为，甘肃中梓房地产开发有限公司在被告公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》系双方的真实意思表示，该保险合同合法有效。该保险合同约定的受益人为投保人甘肃中梓房地产开发有限公司，受益人将其本次保险事故的保险权益转让给原告，系双方真实意思表示，不违反法律规定，该转让协议有效，原告诉讼主体适格。被告虽为支公司，但依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二十条的规定，其可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。投保人投保工地上的工作人员在保险期内因工作发生意外伤害保险事故，被告应该按照保险合同约定的保险内容予以理赔。被告交付原告的保险单明确载明了原告所投保险的保险责任为意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿，并对保险金额进行了约定，被告应按照保险单中所列明的保险金额和原告的伤残、治疗情况予以支付保险金。被告辩解原告的伤残程度未参照《人身保险伤残评定标准（2013）》规定的标准进行鉴定，且未达到该保险条款约定的残疾标准和理赔条件的意见，因被告交付的保险单属于格式保险合同，保险单未记载理赔的残疾标准和医疗费用赔付的理赔原则，被告亦无证据证实其给原告送达过《人身保险伤残评定标准（2013）》条款，而被告在签订合同时约定适用的保险条款版本与被告实际送达给投保人的保险条款版本不一致，且被告就比例赔付未对投保人进行过明确提示和说明，故该三份保险条款对残疾标准和赔付比例的规定对原告均不具有约束力，被告的辩解理由不能成立。对原告要求的意外身故、残疾给付金及意外医疗费用补偿金的诉请，本院予以支持。因被保险人殷占军系九级伤残，其意外身故、残疾给付金应当按照身故保险金200000的20%计算。对意外医疗费用补偿金，因被保险人住院费用超出保险单约定的最高支付额10000元，故应以10000元为准进行赔付。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司高台支公司给付原告任XX意外身故、残疾给付金40000元及意外医疗费用补偿金10000元，限于判决生效后三日内给付。
案件受理费1212元，减半收取606元，由被告某保险公司高台支公司产承担，连同上述案件款一并给付原告。原告预交本院的案件受理费1212元，本院退还其606元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
逾期本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行。申请执行的期限为二年，当事人超过申请执行期限申请执行的，不予受理。
审判员　　胡晓枫
二〇一六年二月二日
书记员　　孔瑞东