（2015）临民一初字第29号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 临澧县人民法院 2015-08-24

原告王金龙，男，住湖南省桃源县。
委托代理人祁军，湖南云济律师事务所律师。
委托代理人潘高峰，湖南云济律师事务所律师。
某保险公司，住所地湖南省临澧县。
代表人马超，该公司经理。
委托代理人黄勇，湖南保协律师事务所律师。
原告王金龙与意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年1月12日受理后，依法适用简易程序，于2015年8月24日公开开庭进行了审理。原告王金龙的委托代理人祁军、被告某保险公司的委托代理人黄勇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王金龙诉称：2014年3月6日，原告在某保险公司购买了意外伤害保险，保单号PEXXX0144XXXXXXXXXX，合同约定意外伤害残疾保险金114000元、意外伤害医疗保险金11400元、保险期间自2014年3月6日至2015年3月5日止。2014年4月20日，原告在桃源县长岭环保砖陶瓷瓦厂工作时发生意外，致使右手受伤致残，经鉴定为五级伤残。原告曾多次要求被告按照约定给付保险金，但被告拒不理赔。现请求法院判令被告立即支付原告意外伤害残疾保险金114000元、意外伤害医疗保险金11400元及为重新进行司法鉴定垫付的鉴定费1500元，并承担本案案件诉讼费。
为证明其主张的事实，原告王金龙在举证期限内向本院提交了下列证据材料：
1、原告王金龙的《居民身份证》与《常住人口登记卡》各1份，用以证明原告的基本情况；
2、《意外伤害保险单》1份，用以证明原告在被告处购买了意外伤害保险及原、被告之间成立意外伤害保险合同关系的事实；
3、常德常武医院的《住院病案》、《住院病人出院证明书》、《中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据》、《住院费用清单》各1份，用以证明原告受伤后在常武医院住院治疗及花费医疗费用73908.28元的事实；
4、常德市捍正司法鉴定所捍正司鉴所（2014）临鉴字第090号《司法鉴定意见书》（以下简称90号《鉴定意见》、常德市广德司法鉴定中心常广司鉴（2015）临鉴字第179号《司法医学鉴定意见书》（以下简称179号《鉴定意见》）各1份，用以证明原告因伤经司法鉴定构成五级伤残及取内固定尚需后续医疗费5000元的事实；
5、鉴定费收据一份，用以证明因被告申请重新鉴定，原告垫付鉴定费1500元的事实；
6、桃源县长岭环保砖陶瓷瓦厂的《组织机构代码证》1份、该厂出具的证明1份、该厂部分职工出具的证明1份，用以证明原告意外受伤的事实。
被告某保险公司辩称：同意按照保险合同的约定进行赔付，但不承担鉴定费及超额部分的诉讼费。按照保险合同约定，原告的伤残等级不能依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》规定的标准进行鉴定，应以常德市广德司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所作的鉴定结论为准，即原告的伤残等级为柒级伤残、拾级伤残。综上，我方同意赔付原告医疗费9020元（保险金额11400元X给付比例80%-每次事故免赔额100元）、残疾保险金49020元（保险金额114000元X对应的伤残等级给付比例43%）。
为支持其辩解主张，被告某保险公司在举证期限内向本院提交了下列证据材料：
1、《意外伤害保险条款（2014年新版）》1份，用以证明意外伤害保险合同约定保险人应按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；
2、常德市广德司法鉴定中心常广司鉴（2015）文审字第802号《文证审查意见书》（以下简称802号《文审意见》）1份，用以证明原告的伤残等级依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》应为柒级伤残、拾级伤残。
在庭审过程中，本院组织原、被告对对方提交的证据进行了质证。原告王金龙提交的证据1、2、3，被告无异议，本院对其证明力予以认定。原告提交的证据4，被告提出异议，认为该组证据中关于原告伤残等级的鉴定结论系按照工伤标准作出，按照合同约定应以被告提供的802号《文审意见》作为原告伤残等级的依据，本院认为原告的伤残等级已进行了重新鉴定，其鉴定结论应以重新鉴定的结论为准，故本院对该组证据中179号《鉴定意见》的证明力予以认定，对90号《鉴定意见》的证明力不予认定。原告提交的证据5，被告对其真实性、合法性未提出异议，但认为按照保险合同约定，不应承担该费用，本院认为该费用已实际产生，且本院在委托鉴定时已告知该费用应由申请重新鉴定一方负担，故本院对该证据的证明力予以认定。原告提交的证据6，被告提出异议，认为原告工作单位出具的证明虽有个人签名，但无法证明系单位负责人签名，同时原告没有提供劳动合同证明其在该单位务工，该单位部分职工出具的证明系证人证言，应出庭作证，故该组证据不能作为证据使用，本院认为该证据中关于原告意外伤害的事实与原告的《住院病案》及3份鉴定结论中载明的受伤事实相吻合，故本院对其证明力予以认定。被告提交的证据1，原告认为该保险条款属于格式条款且未向原告送达，本院认为被告未能提交证据证实其在与原告签订保险合同时已经向原告告知了该保险条款的内容，且对特别约定的条款进行了说明，故对原告的异议予以采信，对该证据的证明力不予认定。被告提交的证据2，原告认为该鉴定结论不是按照国家规定的标准作出，而是依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出，同时就该伤残等级鉴定依据及标准的问题，原、被告在签订保险合同时，被告未向原告明确说明，本院认为被告未能提交证据证实其在与原告签订保险合同时已经向原告告知了该伤残等级鉴定依据及标准，故对原告的异议予以采信，对该证据的证明力不予认定。同时，本院对原、被告庭审中一致陈述的证明力予以认定。
根据上述认定的证据，本院确认下列事实为本案事实：
2014年3月5日，原告王金龙与被告某保险公司签订意外伤害保险合同1份（共1页），保险合同约定：保险期间自2014年3月6日零时起至2015年3月5日二十四时止。保险内容为：意外身故、残疾给付，每人保险金额114000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额11400元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。
原告王金龙系农业家庭户口。2014年4月20日上午11时许，原告王金龙在桃源县长岭环保砖陶瓷瓦厂做工时，不慎被机械压伤右前臂，当时前臂离断，仅少许皮肤相连。原告王金龙受伤后即被送往常武医院住院治疗，花费医疗费用73908.28元。2014年9月12日，原告王金龙自行委托常德市捍正司法鉴定所对其伤情进行鉴定。9月23日，常德市捍正司法鉴定所作出90号《鉴定意见》，结论为：王金龙的损伤根据GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》标准评定为伍级伤残。2015年1月13，被告某保险公司向本院申请对原告王金龙的伤残等级依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定。2015年1月22日，本院根据被告某保险公司的申请，委托常德市广德司法鉴定中心对原告王金龙的伤残等级进行鉴定。5月6日，常德市广德司法鉴定中心作出179号《鉴定意见》，结论为：王金龙的损伤根据GB／T16180-2014标准5.5.2.13条款之规定，已构成伍级伤残。7月24日，常德市广德司法鉴定中心再次作出802号《文审意见》，结论为：王金龙的损伤，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》已构成柒级伤残、拾级伤残。原告王金龙为进行重新鉴定花费鉴定费1500元。
本院认为：原告王金龙在被告某保险公司购买意外伤害保险，支付了保险费，被告某保险公司为其出具了意外伤害保险单，原、被告意外伤害保险合同已成立并生效。原告王金龙在桃源县长岭环保砖陶瓷瓦厂做工时不慎被机械压伤右前臂致残，系意外伤害，符合原、被告所签订保险合同约定给付保险金的条件，被告某保险公司依照保险合同的约定应向原告王金龙支付保险金。
关于原告王金龙意外伤害医疗保险金的支付。因原告王金龙的医疗费为73908.28元，按照意外伤害保险合同的约定，其给付比例为80%，被告某保险公司享有100元的绝对免赔额，为此，原告王金龙意外伤害医疗保险金应计算为49126.62元（73908.28元X80%-100元），但该计算金额超过了原告王金龙所购买附加意外伤害医疗保险金限额11400元，故被告某保险公司应支付原告王金龙意外伤害医疗保险金11300元（保险金限额11400元-绝对免赔额100元）。
关于原告王金龙残疾保险金的支付。原、被告双方的争议焦点为：1、原告王金龙的伤残等级应依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》标准还是依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定；2、原告王金龙的残疾保险金是否依照《意外伤害保险条款（2014年新版）》规定按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付。本院认为，被告某保险公司《意外伤害保险条款（2014年新版）》中关于意外伤害伤残等级应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定、按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金等减轻保险公司责任的相关条款属于格式条款，被告某保险公司应向原告进行提示和特别说明，但被告某保险公司未能提交证据证实其在与原告王金龙签订保险合同时已向原告作出了明确提示和特别说明，故本院对被告某保险公司关于原告王金龙伤残等级及残疾保险金计算方式的辩解主张不予采信。原告王金龙的伤残等级鉴定结论应以179号《鉴定意见》为准，即原告王金龙的损伤根据GB／T16180-2014标准5.5.2.13条款之规定，已构成伍级伤残。原告王金龙系农业家庭户口，其残疾赔偿金应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定予以计算，其金额为120720元（10060元／年X20年X60%），但该残疾赔偿金超过了原告王金龙所购买意外伤害保险约定的残疾保险金限额114000元，故被告某保险公司应按保险合同约定支付原告王金龙残疾保险金114000元。
关于原告王金龙要求被告某保险公司支付其为重新进行司法鉴定垫付鉴定费1500元的诉请。因原告在诉讼过程中，就其伤残等级已提交90号《鉴定意见》，但被告某保险公司不服该鉴定向本院申请重新鉴定，且经常德市广德司法鉴定中心进行重新鉴定作出的179号《鉴定意见》并未改变原告王金龙的伤残等级，另本院在委托重新鉴定时明确告知被告该鉴定费用由其承担，故原告王金龙为进行重新鉴定支付的鉴定费1500元应由被告某保险公司承担，本院对原告王金龙的该项诉讼请求予以支持。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：
某保险公司在本判决生效之日起10日内支付原告王金龙意外伤害残疾保险金114000元、意外伤害医疗保险金11300元、为重新鉴定垫付的鉴定费1500元，合计126800元。
本案案件受理费2836元，减半收取1418元，由原告王金龙负担18元，某保险公司负担1400元。
若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人应支付款项请直接汇入本院指定银行账户。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。
本案当事人申请执行的期限为二年，即权利人应在本案生效法律文书所确定的履行期限届满之日起二年内向本院书面申请执行。
审判员马俊
二〇一五年八月二十四日
书记员王巧