（2019）苏1181民初9701号 合同纠纷 一审 民事 丹阳市人民法院 2020-01-06

原告：周XX，女，汉族，住丹阳市。
委托诉讼代理人：张XX，江苏金矛律师所事务所律师。
被告：某保险公司。
委托诉讼代理人：陈XX，北京德和衡(南京)律师事务所律师。
原告周XX与被告某保险公司保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张XX、被告委托诉讼代理人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周XX向本院提出诉讼请求：被告赔付保险金440000元并承担诉讼费。事实和理由：2018年3月26日，丹阳市龙云机电有限公司向被告投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险期间自2018年3月24日至2019年3月23日。原告系丹阳市龙云机电有限公司员工，也是被保险人之一。2018年9月15日，原告在维修机器时被机器压伤，导致右上肢被截肢，经南京金陵司法鉴定所鉴定为五级伤残。
被告某保险公司辩称：一、丹阳市龙云机电有限公司在被告处投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为400000元和40000元，原告属于保险单约定的第二组被保险人，约定的职业为勤杂工和检测员。原告应当提交证据证明事故发生时其属于投保团体的成员且从事约定的职业，如原告不再是投保团体中的成员，被告可不承担赔偿责任，如原告从事的是第一组职业冲床工，则属于危险程度显著增加，因此造成的事故被告不承担责任。二、对于事故经过，原告未提交证据证明，之后也没有向被告报案，依据保险法第21条之规定，未及时通知导致事故的性质、原因难以确认的，被告可不承担赔偿责任。三、对于原告诉请的440000元被告不予认可，本保险意外残疾保险金额最高为400000元，原告在本次事故中导致的伤残等级为五级，依据保险条款的约定应当乘以伤残比例。对于医疗费，被告在医保范围内承担赔偿责任，每次事故的免赔额为100元，赔偿比例为80%。四、事故发生后，原告并没有到被告处理赔，因此被告不同意承担本案的诉讼费用。
本院经审理认定事实如下：2018年3月24日，丹阳市龙云机电有限公司向被告投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。被保险人分为三组，第一组8人，职业岗位为车床工，第二组4人，职业岗位为技术人员，第三组1人，职业岗位为技术人员。保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额400000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额40000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。保险单中特别约定，一组被保险人职业为冲床工（无高空），二组和三组被保险人职业为勤杂工和检测员（无高空），若在2米或2米以上高空作业情况下发生意外事故保险人不承担保险责任；被保险人从事电梯安装维修工作期间发生意外事故保险人不承担保险责任。投保时原告周XX为丹阳市龙云机电有限公司员工，属于约定的第二组被保险人。2018年9月15日，原告在丹阳市龙云机电有限公司工作时因机器碾压导致右上肢受损。原告在江苏XX人民医院进行了右上肢截肢手术和后续治疗，支付医疗费用40175.29元。经南京金陵司法鉴定所鉴定，原告构成五级伤残。
上述事实，有原告提供的保险单、被保险人名单、医疗费票据、医疗费清单、入院记录、出院记录、劳动合同以及双方当庭陈述等证实。
本院认为，丹阳市龙云机电有限公司以原告周XX等为被保险人向被告投保的保险是合法有效的，被告应当按约承担保险责任。原告在保险期间内受到意外伤害，被告应当按照保险条款约定赔付残疾保险金及医疗费。原告构成五级伤残，被告应当赔付的保险金为400000元乘以60%即240000元。关于医疗费，原告支付的医疗费用为40175.29元，扣除其中的伙食费744元，再扣除每次事故免赔额100元，按照80%给付比例计算为31465元，此款也应当由被告赔付给原告。被告并无证据证明事故发生时原告从事约定以外的工作，也未能提供所列项目应当从医疗费中扣减的证据，故本院对于被告的相应辩称意见不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告周XX保险理赔款271465元；
二、驳回原告周XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取3950元，由原告周XX负担1513元，由被告某保险公司负担2437元（被告应于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。
审判员　　吴光俊
二〇二〇年一月六日
书记员　　王　霞