（2019）苏0205民初6537号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 无锡市锡山区人民法院 2020-02-21

原告：陈XX,男,汉族,住江苏省无锡市锡山区。
委托诉讼代理人：祝X,北京市京师(无锡)律师事务所律师。
被告：某保险公司,住所地上海市黄埔区-5楼。
法定代表人：欧XX,该公司董事长。
委托诉讼代理人：王XX，中豪律师集团(上海)事务所律师。
原告陈XX与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈XX之委托诉讼代理人祝X，被告某保险公司之委托诉讼代理人王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈XX向本院提出诉讼请求：1、判令某保险公司赔偿陈XX残疾保险金300000元、意外伤害医疗费用保险金30000元、住院津贴7500元、救护车费360元；2、本案诉讼费、鉴定费由陈XX承担。事实和理由：2018年11月7日，陈XX驾驶无号牌电动三轮车发生交通事故受伤，其在某保险公司投保了《众行天下综合意外保障计划》，事故发生在保险期间内，其向某保险公司进行理赔未果，遂诉至本院。
被告某保险公司辩称：对于意外事故经过无异议，事故发生在保险期间内，其同意承担合理的赔偿保险金责任。关于各项赔偿项目，认可医疗费29900元、住院津贴7500元、救护车费360元，残疾保险金额因鉴定报告与出院小结存在矛盾之处，且鉴定报告未考虑陈XX原有伤病的参与度，故申请对伤残等级进行重新鉴定，根据保险条款，残疾保险金应根据伤残程度对应的给付比例计算。
经本院审理认定事实如下：
一、2018年1月5日，陈XX所在村委在某保险公司为陈XX投保了《众行天下综合意外保障计划》，保险单显示：投保人、被保险人均为陈XX。保险责任为：人身意外伤害-身故、残疾，保险金额为300000元；意外医疗费用，保险金额为30000元；住院津贴，保险金额为54000元;救护车费用，保险金额为6000元。保险费300元，保险期间自2018年1月8日零时起至2019年1月7日二十四时止。适用条款《某保险公司意外伤害保险条款》众安备-意外伤害[2014]主9号；《某保险公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》众安备-意外伤害[2014]附6号；《某保险公司附加意外伤害住院津贴保险条款》众安备-意外[2015]附249号；《某保险公司意外伤害救护车费用保险条款》众安备-意外伤害[2015]附279号。特别约定：1、本保险限本人投保，且同一被保人限投3份，多投无效。2、本保险的被保险人年龄为18-65周岁。3、本保险计划中意外医疗每次意外事故免赔额100元，赔付比例100%。4、...5、“意外每日住院津贴”项下，对被保险人一次累计给付津贴天数以180日为限。6、“意外伤害救护车费用”项下，按被保险人实际支出的救护车费用给付保险金，但最高以保险单所载保险金额为限。7、...。上述保险单所附保险条款中，残疾保险责任约定保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》是指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发[2013]88号）。根据该评定标准，人身保险伤残等级分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。据陈XX陈述,投保系村委将下属员工身份信息提供给某保险公司推销员，由某保险公司推销员统一操作在线投保，保险费由村委统一缴纳，投保成功后保险单交到陈XX所在村委。
二、2018年11月7日，陈XX驾驶无号牌电动三轮车，在锡山区东侧非机动车道内由北往南逆向行驶至锡沙老线交叉路口南侧路段时，与对向行驶的电动自行车发生碰撞，造成陈XX受伤。事发后电动自行车驾车人驾车逃逸。该事故经公安交警部门认定逃逸人负事故的全部责任，陈XX不负事故的责任。
三、陈XX因本次事故门诊住院治疗产生救护费360元、医疗费90963.26元。经陈XX申请，本院依法委托，2019年9月12日，无锡中诚司法鉴定所作出鉴定意见，认为陈XX四肢瘫（二肢以上肌力小于等于3级）评定为三级伤残，产生鉴定费2160元。对此，某保险公司提出重新鉴定申请，具体理由如下：1、鉴定意见认定的瘫痪状况与病历相悖，未客观反映陈XX真实伤情。主要为鉴定意见陈述陈XX右手五指呈伸直状，主动屈曲不能，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级。但根据出院记录，陈XX双下肢静脉无曲张、无杵状指趾、肌张力正常、肌力5级（2018年11月22日），陈XX能至85度左右的起立床上站立20分钟、双手可见抓握动作、双上肢可部分上举（2019年1月22日），2019年3月2日出院仍可短时间站立、双手可见抓握动作。2、根据陈XX病史材料,陈XX在交通事故损伤前存在颈椎、腰椎间盘突出病史、腰椎手术史，此类伤病也可能是肢体瘫痪的原因，鉴定机构未参考和分析。基于某保险公司的上述异议，本院向无锡中诚司法鉴定所进行了质询，2019年12月25日，无锡中诚司法鉴定所书面答复函内容载明：1、关于瘫痪状况与病历相悖，2018年11月22日出院记录中前后描述有矛盾之处，结合2018年11月26日的就诊记录，考虑该出院记录存在笔误，具体可与主治医生确认；之后的入院记录显示被鉴定人四肢肌力均下降，出院情况并未描述肌力，故与鉴定机构所作肌力认定并无矛盾之处。2、关于原有伤病，被鉴定人15年前因腰椎间盘突出行手术治疗，不会必然引起肌力下降，根据现有送检材料，未发现证据表明被鉴定人本次伤前存在肢体瘫痪情况。为此，本院向2018年11月22日出院记录记载的解放军101医院主治医生卢绪进行了调查询问，卢绪删除了2018年11月22日出院记录中肌力5级的内容。对此，某保险公司坚持申请重新鉴定，理由与书面申请内容一致。
上述事实，有原被告提供的证据及本院庭审笔录在卷佐证。
本院认为，陈XX与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方并无异议，故均应遵循。陈XX已发生保险合同约定的保险事故，有权要求某保险公司按照合同约定承担保险责任。本案中，双方主要争议焦点为:本案所涉保险条款中有关残疾保险金给付比例的约定是否有效，应如何认定陈XX的残疾赔偿金。对此，本院认为，本案所涉保险条款中有关残疾保险金给付比例的约定应当合法有效，陈XX应获得的残疾赔偿金为240000元。具体理由如下：首先，人身保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，为保险法要求订立保险合同遵循公平原则的体现，该约定普遍适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人，不同伤残等级对应不同的赔付比例，亦属合理分担各方的权利义务，符合保险法立法精神；其次，根据保险法相关规定，免责条款系某保险公司在保险范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，本案所涉保险条款中有关残疾保险金给付比例的约定系根据中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，该评定标准设定了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，要求业内各保险公司在商业保险中根据上述评定标准提供保险服务，且该评定标准将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾各方利益同时具有合理性的约定，不应当属于保险法第十七条免除保险人责任的条款；最后，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。对于某保险公司提出的重新鉴定申请涉及的理由，本院向鉴定机构及陈XX就诊医院进行咨询后认为上述理由不足以反驳鉴定结论，不属于重新启动鉴定程序的法定事由，故本院不予采纳。本院根据鉴定意见及保险合同约定认定陈XX残疾保险金240000元。
关于陈XX主张的其他损失，本院根据陈XX实际损失及保险合同约定认定：意外伤害医疗费用保险金29900元、住院津贴7500元、救护车费360元。因陈XX提供的保险单特别约定中已明确意外医疗每次意外事故免赔额100元，根据陈XX的陈述，陈XX虽然不是投保的直接操作人，但陈XX依据保险单要求某保险公司承担保险责任的行为已表明其追认了之前的投保行为，而该投保行为系通过网络在线完成，根据在线投保操作流程，投保人应当已完成相关免责条款的阅读及理解，即使如陈XX所述实际投保操作者并非陈XX或村委，但考虑投保成功后保险单已交给陈XX所在村委即实际投保人，而该免赔额100元系书面记载在保险单的特别约定中，故可以认定某保险公司已就该免赔事由作出明确说明，该免赔条款具有法律效力，某保险公司可以根据保险合同约定扣除免赔额100元，应承担的保险金额为29900元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告陈XX保险金277760元；
二、驳回原告陈XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6370元，减半收取3185元，鉴定费2160元，合计5345元，由原告陈XX负担962元，由被告某保险公司负担4383元（原告陈XX同意其预交的上述费用4383元，由被告某保险公司于本判决生效后十日内向其直接支付，本院不再退还）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
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审判员　　谭学勤
二〇二〇年二月二十一日
书记员　　于志立