（2015）鄂孝感中民二终字第00283号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 孝感市中级人民法院 2015-12-30

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：湖北省孝感市。
负责人张志平，该公司经理。
委托代理人邱雨沫，该公司员工。代理权限：代为出庭应诉，代选鉴定机构，代为和解，代签收法律文书，提起上诉等。
委托代理人王斌，湖北律之心律师事务所律师。代理权限同上。
被上诉人（原审原告）湖北衍德市政建筑工程有限公司（原孝感市东鸿市政建筑工程有限公司）。住所地：湖北省孝感市。
法定代表人余建安，该公司经理。
委托代理人彭博、黄志国，湖北熠耀律师事务所律师。代理权限：代为调查取证，查阅案卷材料，参与庭审活动，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解与和解，代为签收法律文书。
上诉人因与被上诉人湖北衍德市政建筑工程有限公司（以下简称衍德公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服孝南区人民法院(2015)鄂孝南民初字第01099号民事判决向本院提起上诉，本院于2015年12月3日立案受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院查明，2013年7月9日，衍德公司与某保险公司签订了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同》，约定意外伤害保险每人保险金额为500000元，意外医疗保险每人保险金额为50000元，免赔额100元，赔付比例80%，保险期限自2013年7月10日至2013年9月28日止，2013年9月27日，保险终止期变更为2014年1月9日止。2013年10月11日，衍德公司工人龙爱民在公司承建的湖北鹏虎工贸有限公司孝感工程项目工地施工过程中，不慎从2米高的钢管架上摔倒，被送往孝感市第一人民医院住院治疗54天，衍德公司该项目工地负责人垫付医疗费30342.90元。2014年3月11日，龙爱民伤情经孝感明镜法医司法鉴定所鉴定作出孝明镜（2014）临鉴字第227号《法医鉴定意见书》，认定龙爱民人体损伤后遗症构成十级伤残、误工损失日180天、需一人护理90天、后续治疗费13000元、营养费1000元。2014年4月3日，龙爱民诉至孝感市孝南区人民法院，要求衍德公司及公司负责人赔偿龙爱民各项损失共计98367.91元。2015年1月19日，孝感市孝南区人民法院作出（2014）鄂孝南民初字第00746号民事判决书，判决衍德公司赔偿龙爱民各项损失93859.07元。2015年5月5日，衍德公司按照生效法律文书指定的义务履行了全部赔偿责任。之后衍德公司与某保险公司协商要求其按保险合同约定支付衍德公司垫付款项124201.97元未果而成讼。
另查明，2015年4月2日，孝感市东鸿市政建筑工程有限公司变更为衍德公司，并由湖北省工商行政管理局出具（鄂工商）名称变核内字[2015]第377号《企业名称变更核准通知书》。
原审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中衍德公司向某保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，某保险公司收取保险费并为其出具发票，应认定双方的保险合同成立有效，双方应按合同履行。衍德公司承建的工地发生工人受伤的事故，且在保险责任期间内发生，某保险公司应依照保险单约定支付保险金。故衍德公司要求某保险公司支付保险金124201.97元，符合法律规定，应予以支持。某保险公司诉前已赔付龙爱民部分损失20801.79元，应从中扣减。双方的保险合同约定免赔额100元及赔付比例80%，系双方真实意思表示应予以支持，故某保险公司应支付衍德公司保险金78459.78元（124201.97元×80%-100元-20801.79元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第五十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起十五日内支付湖北衍德市政建筑工程有限公司保险理赔款共计78459.78元。二、驳回湖北衍德市政建筑工程有限公司的其他诉讼请求。上述应付款项，于判决生效之日起十日内付清。如未按照本判决指定期间履行金钱给付义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1700元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司不服上述判决向本院提起上诉称，一、投保人不得为人身保险合同的受益人，衍德公司没有保险金请求权。本案为人身保险合同，保险金的请求权只能是被保险人龙爱民本人，且龙爱民没有放弃保险金请求权，前案的判决书只是衍德公司对龙爱民作出的工伤补偿，不能作为本案的定案依据。龙爱民仍然可就本保险合同向我公司继续主张赔偿权利。二、我公司仅对龙爱民医疗费承担保险责任。前期医疗费我公司已凭票据支付给了被保险人龙爱民本人，再次索赔医疗费属于重复索赔。根据保险条款，属于保险责任的有：身故保险责任、残疾保险责任、烧烫伤保险责任。龙爱民虽胫腓骨骨折，人体损伤达十级伤残，但不在保险合同约定的明确列举的7级伤残伤情之列，故残疾赔偿金不属于保险责任；在意外伤害医疗保险条款中后期治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、被扶养人生活费、营养费、鉴定费、交通费不属于保险责任。三、我公司已全部履行保险责任，衍德公司再行起诉没有依据。事故发生后，龙爱民、衍德公司和我公司三方协商一致确定理赔款为20801.79元，我公司已全额支付，龙爱民及衍德公司均无权再次向我公司索赔。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回衍德公司一审诉讼请求，并由衍德公司承担本案一、二审诉讼费用。
某保险公司为支持其上诉理由向本院提交了一份《转账支付授权确认书》复印件，证明被保险人获赔保险金后，明确声明该案一切赔偿责任终止。
被上诉人衍德公司二审答辩称，一、衍德公司是本案保险合同的投保人，其投保的目的就是为了防范风险，在承担了被保险人各项损失的情况下，依法有权要求保险人承担赔偿责任，有权提起诉讼。1、衍德公司与某保险公司之间是保险合同关系，根据合同的相对性，衍德公司具有适格的诉讼主体资格。2、衍德公司签订保险合同的目的就是为了规避责任风险，在衍德公司依法承担赔偿责任后有权要求保险人承担保险责任。如果投保人在给被保险人购买了自己责任范围内的保险，出了保险范围内的事故，在法院判决投保人承担了责任后无权向保险人追偿，那就失去了保险的意义，也违背了投保人的初衷，与保险精神不符，与民法原理相背，从此层面上讲，衍德公司也应当具有诉讼主体资格。3、在（2014）鄂孝南民初字第00746号案件中，某保险公司曾抗辩龙爱民不是保险合同的相对人，无权提出保险赔偿请求，再一次证明衍德公司具有提起诉讼、请求保险人依法承担赔偿责任的主体资格。且在该案中，某保险公司曾提出衍德公司不是被保险人，保险公司不应承担赔偿责任的抗辩理由也未被法院采纳。4、衍德公司因法院的生效判决在支付了被保险人龙爱民的损害赔偿款后依法取得了代位求偿权，衍德公司依法具有诉讼主体资格。5、某保险公司曾以《转帐支付授权确认书》为由，已将其单方认可的20801.79元赔偿款打到衍德公司帐户上，此行为再次表明，其认同衍德公司有权要求保险人承担赔偿责任的主体资格。二、本案保险合同的保险赔付条款依法属无效条款，本案赔偿应当依照民法中一般损害赔偿的规定计算，某保险公司应当向衍德公司支付已承担损害赔偿责任的各项费用。1、本案保险合同中的赔付依据已于2013年6月4日被废止，且早于本案保险合同签订日期2013年7月9日，再加上保险单的保险赔付计算条款和表格均未履行提示和说明义务，且提供的《给付表一》不完整，从骑缝章印可以看出，最重要的一部分表格没有提供给衍德公司，更不可能作提示和说明，所以保险单的保险赔付条款依法属无效条款。2、在保险合同理赔条款无效的情况下，某保险公司应当依照民法中一般损害赔偿的规定，承担包括医疗费、后期治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、被扶养人生活费、营养费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等赔偿责任。三、某保险公司支付的20801.79元只是其承担赔偿责任的一部分，更不是由某保险公司、衍德公司和被保险人龙爱民三方协商一致的最终结果。1、某保险公司提交的《转帐支付授权确认书》，是由其在未与衍德公司和龙爱民协商一致的情况下单方书写，衍德公司和龙爱民对此均不知情，签字也非龙爱民所签，该确认书上没有写明约定金额和转帐帐号，实际上是某保险公司单方所为，在衍德公司和龙爱民均不知情的情况下，将20801.79元打到衍德公司的帐户上的，此行为不是三方协商一致的结果，更不能视为承担了所有的赔偿责任。2、某保险公司按自己单方意愿计算出的20801.79元，并对此所作的支付，只是其承担责任中的一部分，对其它应当承担的部分，仍然应当承担赔偿责任。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院依法驳回上诉，维持原判。
被上诉人衍德公司二审未向本院提交新的证据。
经庭审质证，衍德公司对某保险公司提交的证据真实性、合法性、关联性均有异议，认为“龙爱民”的签名非本人所签，且没有加盖某保险公司公章。该证据2013年10月21日签订，在（2014）鄂孝南民初字第00746号案件中就应该提交，且该证据并没有记载达成协议的金额，无法认定双方最终的协议金额就是20801.79元。本院认为，该证据未加盖某保险公司公章，本院对其真实性无法核实，且该证据的签字时间为2013年10月21日，与某保险公司2015年2月6日向龙爱民支付20801.79元的时间不相吻合，亦无法确认龙爱民与某保险公司协商的最终理赔金额为20801.79元，故本院对该证据不予采信。
经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。二审补充查明，某保险公司于2015年2月6日向龙爱民银行账户支付20801.79元。
结合当事人的上诉答辩、举证质证及庭审调查，本案当事人争议焦点：一、衍德公司是否有权请求某保险公司承担保险责任。二、某保险公司承担保险责任的范围，其就免责条款是否尽到提示和明确说明义务。
对于焦点一,本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，本案衍德公司为其工人投保的团体人身意外伤害险，是以被保险人遭受的意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的保险，故本案应为人身保险合同中的意外伤害保险合同纠纷。
某保险公司上诉称本案为人身保险合同，龙爱民作为保险合同的受益人才有权向其请求支付保险金的上诉理由，本院认为,龙爱民在（2014）鄂孝南民初字第00746号案件中已将某保险公司作为被告请求赔偿，但某保险公司答辩称其与龙爱民没有合同关系，龙爱民无权向其主张权利，法院判决衍德公司向龙爱民承担赔偿责任，驳回龙爱民要求某保险公司承担赔偿的诉讼请求。而本案中某保险公司又称只有龙爱民作为受益人有权向保险公司请求支付保险金，衍德公司无权主张。其对同一个保险事故，同一份保险合同作出不同的抗辩理由，且自相矛盾，其目的是逃避保险责任。本院对其上诉理由不予采信。保险合同成立后，衍德公司已向某保险公司交纳了保险费，某保险公司也应按保险合同约定承担相应的保险责任。保险责任期间内，衍德公司承建的工地发生工人龙爱民受伤的保险事故，衍德公司已按照（2014）鄂孝南民初字第00746号生效判决向龙爱民履行了赔偿责任，故有权依据保险合同向某保险公司请求支付保险金。
对于焦点二，某保险公司上诉称，按照保险合同约定，其仅对龙爱民医疗费承担保险责任，残疾赔偿金、后期治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、被扶养人生活费、营养费、鉴定费、交通费均不属于保险责任。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险公司对免责条款应向投保人作出提示和明确说明的义务，否则该条款不产生效力。从保单上可看到，某保险公司对免赔额100元及赔付比例80%已作出明显的提示，衍德公司对此也未提出异议，对该免责条款保险公司已尽到提示和明确说明义务，本院予以支持。其它保险责任条款及免责条款因保险公司未向投保人提供完整的保险条款，其无证据证明已向投保人尽到提示和明确说明义务，该“其它”免责条款对衍德公司不产生法律效力。某保险公司上诉称事故发生后，其已向龙爱民支付理赔款20801.79元，龙爱民声明收到该款后该案一切赔偿权利终止。本院认为，某保险公司并无充分的证据证明双方协商的最终理赔金额为20801.79元及龙爱民在收到该款后放弃一切赔偿责任，本院对此上诉理由不予采信。
综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十三条第一款、第十四条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一七十条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1700元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘　铮
审判员　汪书力
审判员　胡　红
二〇一五年十二月三十日
书记员　余艳君