（2020）豫04民终500号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 平顶山市中级人民法院 2020-02-28

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地河南省平顶山市。统一社会信用代码：91410400871751XXXX。
主要负责人：王X，经理。
委托诉讼代理人：高XX，河南靖和律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：孔XX，男，汉族，住平顶山市新华区。
委托诉讼代理人：乔XX，河南物华律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人孔XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2019）豫0411民初3616号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人高XX，被上诉人孔XX的委托诉讼代理人乔XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.改判其不服判决部分共计96000元;2.本案上诉费用由孔XX承担。事实与理由一、原审判决适用法律错误。本案为意外伤害保险合同纠纷,应严格依照保险合同的约定给付保险金。根据保险合同约定:与伤残等级相对应的给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第九级对应的保险金给付比例为20%。赔偿项目仅仅为两个项目。其中身故伤残保险限额为12万元,本案某保险公司仅应承担残疾赔偿金12万元×20%为2.4万元。二、原审判决某保险公司承担诉讼费属适用法律不当。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定保险合同对仲裁或诉讼费用及其他各种间接损失有约定的,依照约定执行。本案某保险公司不是侵权人，双方对仲裁或诉讼费用及其他各种间接损失有约定,应当依照约定执行,某保险公司不承担诉讼费。综上所述,某保险公司为了维护自己的合法权益,特提起上诉,请求依法支持其上诉请求。
孔XX辩称：一、某保险公司在原审审理过程中自始至终没有向法庭提交保险合同的内容，其诉称的按照20%的比例向孔XX支付保险费，没有任何证据支持。孔XX在审理过程中提交的保险单上也没有载明按照伤残系数比例支付保险费的约定。某保险公司该上诉理由没有任何证据支持，应予驳回。二、孔XX在原审庭审中提交了保险单及缴纳保险费的发票，足以证明双方之间存在保险合同关系。孔XX提交的（2019）湘0424民初161号民事判决书足以证明孔XX的伤残等级为九级，伤残赔偿金为146792元。以上证据足以证明某保险公司应当向孔XX支付残疾赔偿金120000元。三、《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。根据上述规定，原审判令某保险公司承担部分诉讼费具有事实和法律依据，依法应当予以维持。故原审判决事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。
孔XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付保险金144000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年11月5日11时53分，高敏持A2正式驾驶证驾驶粤Ｂ×××××重型半挂牵引车（粤BXXX3挂）由南往北行驶到京港澳高速公路1645＋270米（雁城服务区入口）处，在由行车道变更为快车道时，恰遇刘闯持A2正式驾驶证驾驶豫Ｄ×××××重型半挂牵引车（豫DXXX7挂）在其快车道后方行经此处，刘闯驾车在制动转向的过程中与刘文凤持A2正式驾驶证驾驶的皖Ｋ×××××重型半挂牵引车（皖KXXX7挂）追尾相撞，造成豫Ｄ×××××重型半挂牵引车驾驶人刘闯当场死亡，乘车人孔XX（旗）受伤，两车及公路设施受损的交通事故。该事故经湖南省高速公路警察局衡阳支队新塘大队高衡公交认字第［2016］第00012号道路交通事故认定书认定刘闯负主要责任，刘文凤、高敏负事故次要责任。事故发生后，孔XX自2016年11月5日至2016年11月25日在衡山县中医院住院治疗花费住院费36220.50元、自2016年11月26日至2017年3月19日在平顶山市中医院住院治疗花费住院费15101.41元。孔XX就此次事故引起的纠纷曾两次起诉至湖南省衡东县人民法院，该院第一次作出的（2017）湘0424民初637号民事判决书已生效，第二次作出的（2019）湘0424民初161号民事判决书显示：第二次起诉的医疗费用均是在上次判决处理后（2017年3月19日后）的费用。经湖南省衡东县人民法院委托，平顶山平安法医临床司法鉴定所于2018年12月18日作出平安司鉴所［2018］临鉴字第475号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人孔XX损伤致残程度符合《人体损伤致残程度分级》的有关规定，为九级伤残。孔XX在某保险公司为其投保了意外伤害保险（保障项目为意外身故、伤残给付，保险金额为120000元）、《附加意外伤害医疗保险》（保障项目为意外医疗费用补偿，保险金额为24000元，给付比例为80％，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元），保险期间自2016年3月22日零时起至2017年3月21日二十四时止。
一审法院认为，孔XX为其在某保险公司投保了意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，某保险公司同意承保并签发保险单，双方之间形成合法有效的保险合同关系。孔XX在保险期间发生交通事故并造成其受伤并致残，某保险公司应依约向孔XX赔付保险金。此次事故造成孔XX九级伤残，某保险公司应依约在意外伤害保险限额内给付孔XX意外伤残保险金12万元。关于某保险公司意外伤害保险依照保险合同约定九级伤残按照20％的比例给付保险金的抗辩。诉讼中，某保险公司未提供保险条款，且保险单中亦未约定按照伤残等级分比例给付保险金，仅显示保障项目为意外身故、伤残给付，保险金额为120000元。即使保险条款中有相关规定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，某保险公司亦应提供证据证明其向投保人孔XX提供了保险条款并履行了提示、明确说明义务，有关免除保险人责任的条款才对投保人孔XX产生效力。故某保险公司的抗辩理由不能成立，一审法院不予采纳。孔XX虽提供证据证明其因此次事故已花费医疗费51321.91元，但根据孔XX提供的（2019）湘0424民初161号民事判决书可知2017年3月19日前所花费医疗费51321.91元已经已生效（2017）湘0424民初637号民事判决书予以处理，根据保险单中显示附加意外伤害医疗保险所保障项目为意外医疗费用补偿，因孔XX的意外医疗费用已获赔付，故对孔XX要求某保险公司在附加意外医疗保险限额内赔付保险金24000元的诉讼请求，一审法院不予支持。一审判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内向孔XX给付保险金120000元；二、驳回孔XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3180元，减半收取1590元，由某保险公司负担1325元，由孔XX负担265元。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。孔XX在某保险公司投保有意外伤害定额保险附加意外伤害医疗保险，某保险公司签发保险单予以承保，双方之间具有合法有效的保险合同关系。孔XX在保险期间发生交通事故受伤并被评定为九级伤残，某保险公司应按照合同约定承担保险责任。孔XX提供的保险单为“意外伤害保险（定额）保险单”，“保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额：120000元”，未显示有按照伤残等级进行比例赔付的内容。本案审理期间，某保险公司亦未提交证据证明双方有关于残疾保险金按伤残等级进行比例给付的约定。故某保险公司关于应按伤残等级进行比例给付的上诉理由缺乏证据证明，一审判决某保险公司承担保险责任符合保险单的约定。诉讼费由人民法院根据双方当事人的胜败诉情况决定。综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2200元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　邢智慧
审判员　　窦士报
审判员　　张培培
二〇二〇年二月二十八日
书记员　　岳姣姣