（2019）吉0421民初604号 人寿保险合同纠纷 一审 民事 东丰县人民法院 2020-01-19

原告颜XX，女，住吉林东丰县。
原告王XX，男，住吉林省东丰县。
二原告共同委托诉讼代理人王树林，东丰镇法律服务所法律工作者。
被告某保险公司，住所地吉林省东丰县。
法定代表人徐刚，公司经理。
委托诉讼代理人郑文琦，公司法律顾问。
原告颜XX、王XX与被告某保险公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年4月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告颜XX、原告颜XX、王XX共同委托诉讼代理人王树林，被告某保险公司委托诉讼代理人郑文琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
颜XX、王XX向本院提出诉讼请求：1.请求贵院依法判令被告立即给付原告保险合同约定的被保险人王平的重大疾病保障金75,000.00元（每份15,000.00元X5份)；2.请求贵院依法判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：原告颜XX丈夫，即第二原告王XX的父亲王平（己故)，2015年4月25日经东丰县二龙山乡中学工会委员会投保，参加了《辽源市职工综合互助保障计划》的团体保险，由该工会与被告签订《团体意外伤害保险单》合同，保障责任四项，指定疾病、意外伤害、意外住院补助、疾病身故保障，保险期间共12个月，自2015年4月25日零时起至2016年4月24日时止。此后，东丰县二龙山乡中学对该险种和被保险人连续续保2年，第三份保单的截止日期为2018年4月24日24时。
被保险人王平于2015年开始，连续三年参加了《辽源市职工综合互助保障计划》的团体保险。2015年参加1份保险，2016年续保1份，2017年续保5份。其中按照《辽源市职工综合互助保障计划》团体保险的相关政策规定，每年学校只承担1份保险费，如被保险人自愿增加投保份数，增加部分的保险费由被保险人个人承担。2016年和2017年，王平每年投保5份该险种，由自己每年承担了4份保险费，每份60元，每年共计个人缴纳保险费240元，原告持有上述个人增加投保份数所缴纳保险费的收据。
2015年6月以来，王平感觉身体不适，曾多次到各家医院诊疗。2018年3月24日，王平入长春中医药大学附属医院就诊，出院诊断为：“中医诊断，慢性肾衰，脾肾阳虚夹浊毒，胸痹，脾肾阳虚夹浊毒；西医诊断为：慢性肾病5期，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能4级，糖尿病肾病、2型糖尿病”此间进行了血液透析，于2018年4月10日出院。2018年4月17日，王平入梅河口市中心医院治疗，被诊断为：慢性肾病5期，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能4级，糖尿病肾病、2型糖尿病，…心脏骤停、心肺复苏后、多脏器功能障碍（呼吸、循环、凝血、肝脏）心律失常、心房颤动。入院后因病情加重，直接入重症监护室治疗。当日，王平出现深度昏迷，已完全意识丧失，对外界刺激和体内均无反应，连续昏迷6天，于2018年4月23日病故于该院（见该院出具的《居民死亡医学证明书》）。
被保险人王平因在被告连续三年投保《辽源市职工综合互助保障计划》团体保险，根据该计划内容中第1项第二款：保障责任及保障金额：参保职工在...或免责期后首次发病并确诊为重大疾病，可获得每份重大疾病保障金为人民币壹万伍仟元整（15,000.00元）及《团体意外伤害保险单》中保障内容第4项：按照《附加重大疾病保险条款（2009版）》保障项目；重大疾病给付，每人保险金额15,000.00元，...王平投保后，首次发病确诊为慢性肾脏病5期后，进行了积极治疗，治疗中出现持续深度昏迷6日后死亡。王平深度昏迷的情形，符合被告：《附加重大疾病保险条款（2009版）》第4.第二项重大疾病:(12)深度昏迷”的相关定义的疾病，属于《辽源市职工综合互助保障计划》保障内容。
《辽源市职工综合互助保障计划》问题答疑中2明确解释：参保职工综合互助保障后......，保障还有效吗答:参保职工综合互助保障后，因保障范围内疾病（或手术)获一份指定疾病（手术）保障金15,000.00元，指定疾病（手术）保障责任终止，但意外伤害、意外伤害住院津贴和疾病身故保障责任要到保障期满时才能终止;保障期满前，只要没有达到意外伤害、意外伤害住院津贴、疾病身故保障给付金限额，其对应的保障责任就有效。
被保险人王平病故后，被告只依据《辽源市职工综合互助保障计划》内容给付了其中第4项“疾病身故保障”的赔偿款,享受了每份身故保障金5,000.00元，5份25,000.00元的赔偿。拒绝给付该计划内容中第1项“重大疾病保障”第（12)款“深度昏迷”情形所对应的赔偿款，即没有给付被保险人应获得的“重大疾病保障”赔偿金5份共计75,000.00元。
《辽源市职工综合互助保障计划》中“《举例说明》例1:职工张三......。回复:张三可获得...如下:1、重大疾病保障:....每份给付保障金15,000.00元，.......。2、疾病身故保障金......”。被保险人王平的案情符合该“例1”的情形，但被告只赔付了上例中的“疾病身故保障金”，每份赔付5,000.00元，被保险人王平参保5份，获赔25,000.00元。被告却拒绝赔付上例1中“重大疾病保障金”，即每份应给付的保障金15,000.00元，被保险人投保5份，合计应赔付75,000.00元。综上，原告认为，被保险人连续三年参保《辽源市职工综合互助保障计划》，中间没有断保，并且2016年和2017年个人各增加参保4份，并个人缴纳了保费各4份，共计5份（含单位缴纳1份)。而被告只赔付了被保险人王平5份的疾病身故保障金合计25,000.00元，拒绝按照《辽源市职工综合互助保障计划》中的规定对被保险人王平“重大疾病保障”条款进行赔付。由于被保险人王平的实际情况符合《辽源市职工综合互助保障计划》规定应予保障的情形，应当获得赔付，故请求贵院依法判令被告立即给付保险合同约定的被保险人王平的重大疾病保障金75,000.00元（每份15,000.00元X5份)。
某保险公司辩称，我公司认为原告在投保时存在故意隐瞒病情，带病投保的情形在投保后发生了重大疾病，也就是原告在诉状中所说的肾病，并且在投保前已经患病，不符合投保时签订的重大疾病保险金的规定，因此，王平在投保期间存在隐瞒病情而且带病投保的情节，在投保期间发病时候不是首次发病，已经经过多次透析，不符合重大疾病保险给付保险金的情形，且透析达到90天之久，而且有既往病史同时患者王平在患病和投保时均没有达到过了观察期，综上，保险公司对原告的诉请不应当给付赔偿保险金，请法院驳回原告的诉请。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.二原告提供证据1，辽源市职工保障互助协会制定的《职工综合互助保障计划》宣传手册、《中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款（2009版)》复印件一组，拟证明王平所投保是被告所开展的险种，原告所请求的赔偿款有合同依据；本院认为该份证据是真是的，能够证明待证事实，故对该组证据予以采信。2.二原告提供证据4，长春中医院大学全程病历、东丰县中医院入院记录、出院记录、出院小结、梅河口爱民医院出院诊断书、出院记录、居民死亡医学证明复印件一组，拟证明王平所患疾病死亡及符合投保赔偿范围的事实；本院认为该份证据是真实的，且能与吉林泰合司法鉴定中心司法鉴定意见书相互佐证，能够证明待证事实，故对该组证据予以采信。3.被告提供证据1，中国人民财产保险有限公司附加疾病保险（2009版）人保财险（备-健康）[2015]附64号、中国人民财产保险有限公司附加疾病身故险条款（2009版）人保财险（备-健康）[2015]附55号、中国人民财产保险有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）人保财险（备-医疗保险）[2016]附079号、中国人民财产保险有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）人保财险（备-意外）[2013]主52号一组；证据2，王平在东丰县中医院住院病历首页、出院小结、入院记录、梅河口市中心医院（爱民医院）入院记录复印件一组，以上两组证据拟证明患者王平投保时故意隐瞒病情，且在保险期内发病观察期没有达到90天，保险公司不应承担理赔责任。本院认为，以上证据中的免责声明，并未在宣传及投保过程中对投保人做出足以引起投保人注意提示及明确说明，故对以上两组证据本院不予采信。
本院经审理认定事实如下：原告颜XX系王平妻子，原告王XX系王平儿子。被保险人王平（已故）2015年4月25日通过所在单位东丰县二龙山乡中学在被告某保险公司投保团体意外伤害保险一份，2016年4月25日续保一份新参保四份，2017年4月25日续保五份，团体保险单号PEXXX01722040000000544，保险期间12个月，自2017年4月25日零时起至2018年4月24日二十四时止。王平于2018年3月24日入，2018年4月10日出院，共计住院17天，主要诊断为慢性肾脏病5期。2018年4月16日入住东丰县，主要诊断为慢性肾脏病5期。2018年4月17日转入梅河口市中心医院（爱民医院），临床诊断为慢性肾脏病5期，住院6天后2018年4月23日病逝于梅河口市中心医院ICU病房。王平病逝后被告某保险公司已支付了疾病身故保险理赔款五份，共计25,000.00元，未支付重大疾病保险理赔款，故王平妻子颜XX、儿子王XX起诉来院，请求判令给付被保险人王平重大疾病保险理赔款75,000.00元。在诉讼过程中，经吉林泰合司法鉴定中心鉴定，得出鉴定意见“被鉴定人王平2018年4月17日入住梅河口市‘格拉斯哥’评分3-4分，并使用呼吸机131小时5分，符合中国人民财产保险股份有限公司《附加重大疾病保险条款（2009）版》4.2重大疾病中（12）‘深度昏迷’的规定”。此次鉴定支出鉴定费用1,800.00元。
本院认为，东丰县二龙山乡中学与被告某保险公司保险合同符合法律规定，为有效合同。王平在被保险期间身故，保险合同中没有明确指定受益人，故王平保险金应作为其遗产由法定继承人接受，王平妻子颜XX、儿子王XX作为王平的第一顺位继承人享有对保险金的请求权。在案件审理过程中经鉴定，被保险人王平生前患病属于重大疾病理赔范围，并且发生在保险期内，被告某保险公司以王平带病投保为由，不予理赔，但被告所述条款均属保险合同中免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告未能提供证据证明订立合同时在投保单、保险单或其他保险凭证上做出了足以引起投保人注意的提示，亦无法证明有其他书面或口头形式的说明，故被告在庭审过程中所述免除保险人责任的条款均不能产生效力，被告虽在保险单特别约定处载明“依据《辽源市职工综合互助保障计划》-保障对象-第二条规定，对投保前已患有（含已赔付）本计划内所指定的重大疾病人员，不允许参加本计划，对未如实告知，仍投保了本计划的人员，不承担保险期间的各项保险责任”，但被告提供的证据，不能证明王平在投保前所患疾病符合保险合同约定的重大疾病，亦无法证明针对该条款有其他书面或口头形式的说明，综上被告某保险公司应履行合同义务，承担给付原告颜XX、王XX保险理赔款的责任。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、第四十二条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告颜XX、王XX保险理赔款75,000.00元，鉴定费1,800.00元，以上共计76,800.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1,675.00元（原告已垫付），由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。
审判长　　李国军
审判员　　潘显波
审判员　　张　鹤
二〇二〇年一月十九日
书记员　　田　宇