（2019）川2021民初3063号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 安岳县人民法院 2020-01-23

原告：周XX，男，汉族，住四川省安岳县。公民身份号码。
委托诉讼代理人：陈XX，安岳县石羊法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所地安岳县。统一社会信用代码91512021206650XXXX。
负责人：冷X，公司经理。
委托诉讼代理人：刘X，公司职工。
周XX与意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周XX及其委托诉讼代理人陈XX、被告某保险公司负责人冷X的委托诉讼代理人刘X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周XX向本院提出诉讼请求：1、请求依法调解或判决被告在祥安意外伤害保险额内赔偿原告意外伤害医疗费、残疾补偿金、意外住院津贴150400元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：2019年3月8日原告在安岳县大通塑料厂从事复膜工作时不幸被复膜机将右手掌部及食中环小指碾压受伤，送往重庆市红楼医院大渡口分院住院治疗42天，诊断为：1、右手掌部血管神经肌腱断裂伤；2、右手第五掌骨骨折；3、右手第三、四手指关节韧带损伤；4、右手掌部皮肤撕脱伤；5、右中环小指血管神经肌腱断裂伤；6、右中环小指近指间关节囊韧带损伤；7、右小指远指间关节囊、韧带损伤；8、右中环小指皮肤撕脱伤；9、右手掌部及食中环小指烫伤。原告出院后，于2019年6月28日经四川普州司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告在被告处购买了“祥安”意外伤害保险，本次事故发生在保险期内。事故发生后，原告与被告多次协调赔偿事宜未果，现特诉请人民法院依法调解或判决原告如上诉讼请求。
某保险公司辩称，对原告主张的本案事故发生的基本事实无异议，原告在被告处购买了“祥安”意外伤害保险，本次事故发生在保险期内。对原告的诉讼请求及赔偿项目及金额有异议，原告不构成伤残，应按照保险合同4类职业0.6系数比例赔付，被告不承担鉴定费及诉讼费。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：四川普州司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票一份、四川唯正司法鉴定所川唯正司鉴所【2019】临鉴字996号司法鉴定意见书及鉴定费发票一份，本院认为，该两份意见书系具有相关资质的专业鉴定机构出具，鉴定的司法程序合法，故本院对以上证据予以采信。对双方提交的其余证据，本院不予采信。
通过原、被告的当庭一致陈述和本院对当事人所举证据的确认，对本案事实确认如下：
2018年5月6日，原告在被告处购买《四川省分公司“祥安”意外伤害保险》。保险单中约定：“按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾，保险金额120000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，保险金额16000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，意外住院津贴，保险金额14400元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴60日，每人每日津贴80元，总给付日数180日；保险费200元，保险期间自2018年5月7日起至2019年5月6日止”。保险单“特别约定”的第5条载明“本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员。如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.6）。”原告向被告交付了保险费200元，被告向原告签发该投保单。
2019年3月8日，原告在从事复膜工作时不幸被复膜机碾压受伤，送往重庆市红楼医院大渡口分院住院治疗42天，用去医疗费72366.56元。入院诊断为：1、右手掌部血管神经肌腱断裂伤；2、右手第五掌骨骨折；3、右手第三、四手指关节韧带损伤；4、右手掌部皮肤撕脱伤；5、右中环小指血管神经肌腱断裂伤；6、右中环小指近指间关节囊韧带损伤；7、右小指远指间关节囊、韧带损伤；8、右中环小指皮肤撕脱伤；9、右手掌部及食中环小指烫伤。原告出院后，于2019年6月28日经四川普州司法鉴定所鉴定为九级伤残。被告在庭审过程中，申请对原告伤残等级进行重新鉴定，四川唯正司法鉴定所于2019年11月28日以川唯正司鉴所【2019】临鉴字996号司法鉴定意见书认定原告外伤致食中环小指碾压伤后遗右手第3-5指功能障碍属人身保险伤残九级，被告支付鉴定费1200元。原被告对川唯正司鉴所【2019】临鉴字996号司法鉴定意见书均无异议。
本院认为：原告在被告处购买《四川省分公司“祥安”意外伤害保险》，并交纳了保险费，双方对保险合同成立并无异议，本院依法确认该意外伤害保险合同合法有效。在保险期间，发生了意外伤害保险事故致原告伤残，被告作为保险人应当按照合同约定承担保险责任。故原告要求被告保险公司按照保险合同的约定承担保险责任，符合法律规定，本院予以支持。
关于原告九级伤残保险金，本保险合同所适用的《意外伤害保险条款(2009)版》中所附的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，中国保监会在2013年6月4日以保监发(2013)第46号文通知从发文之日起即废止，并于同月8日发布了《人身保险伤残评定标准》。依照该通知精神，对于保险合同，应当适用调整后的伤残程度与保险金给付比例，即人身保险伤残评定标准及对应的保险金给付比例。本案的保险事故发生在上述文件发布之后，故应当适用该赔付标准理赔。原告的伤残程度依照2013年《人身保险伤残评定标准》被评定为九级，意外残疾保险金额是120000元，按照赔付标准，其对应的九级伤残的保险金应为120000元的20%，为24000元。
关于原告意外医疗费用补偿，被保险人出险后的医疗费用达72366.56元，免赔100元后按照80%计算亦远超过了约定的“意外医疗费用补偿”保险金额16000元,且依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告提出的给付保险金应按照4类职业0.6系数比例赔付属于免除保险人责任的条款，被告并未提供证据证明其在与原告订立保险合同时，对投保人职业类别及保险金额系数尽到了明确说明义务，更未有原告签字确认已知悉了该免责的内容，故被告主张保险金应按照0.6系数比例赔付的辩驳理由不成立，本院不予采信，被告应足额赔付原告意外医疗费用补偿保险金16000元。
关于意外住院津贴，原告住院治疗42天，扣减免赔日数3日，住院津贴日数为39日，按每日80元计算，应为3120元。
关于被告申请重新鉴定并与原告自行选择鉴定机构产生的鉴定费1200元，被告要求一并处理，为减少诉累，该鉴定费在本案中一并处理。
综上所述，原告请求判决被告在祥安意外伤害保险保额内赔偿原告意外医疗费用补偿保险金、意外残疾保险金、意外住院津贴符合法律规定，本院予以支持，对原告主张超出标准的部分本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
一、限被告某保险公司于本判决生效后10日内给付原告周XX保险金43120元；
二、驳回原告周XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3308元，减半收取计1654元，由原告周XX负担827元，被告某保险公司负担827元；四川唯正司法鉴定所鉴定费1200元由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。
审判员　　陈建权
二〇二〇年一月二十三日
书记员　　蒋华菊