（2019）苏0481民初9482号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 溧阳市人民法院 2020-01-16

原告：胡XX，男，汉族，徐州市沛县人，住江苏省徐州市沛县。
委托诉讼代理人：殷X，江苏平凌律师事务所律师。
被告：甲保险公司，统一社会信用代码：91320481562972XXXX，住所地：溧阳市、129号。
负责人：张X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨XX，男，汉族，溧阳市人，住江苏省溧阳市。系该公司员工。
被告：乙保险公司，统一社会信用代码:91321100662743XXXX，住所地：镇江市润州区。
负责人：宋XX，该公司总经理。
原告胡XX诉被告、被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月20日立案受理后，依法由审判员万柏松按简易程序独任审判，并于2020年1月13日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人殷X、被告甲保险公司委托诉讼代理人杨XX到庭参加了诉讼，被告乙保险公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗费理赔款49999元。2、判令被告向原告支付意外伤害理赔款100000元。3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年4月23日在苏华建设集团有限公司（原江苏华能建设集团有限公司）承建的江苏徐州泰发特钢科技有限公司1*80MW高温超高压煤气发电工程中受伤，苏华建设集团有限公司为原告向被告投保了短期健康保险和意外伤害保险。人身意外伤害保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金额为50000元。两被告为共保关系，双方比例各为50%。原告受伤后共支付医疗费101004.33元。2018年11月15日，经鉴定原告为9级伤残。原告认为，被告应当依约支付各项理赔款，故具状贵院请依法判决。
被告甲保险公司口头辩称，对案件事实无异议，对原告提出的赔偿项目将在庭审中一一发表意见。
被告乙保险公司未作答辩。
经审查查明：2016年12月9日，浙江铂瑞电力设计有限公司作为发包方与作为承包方的江苏华能建设工程集团有限公司（现更名为苏华建设集团有限公司，以下简称华能公司）签订安装工程合同。合同约定，浙江铂瑞电力设计有限公司将徐州泰发特钢科技有限公司1*80MW高温超高压煤气发电工程发包给华能公司施工。华能公司在承包施工期间，于2017年4月23日与原告胡XX签订了劳动合同书，并为包括原告胡XX等在内的工作人员向被告甲保险公司和被告乙保险公司投保了短期健康保险和意外伤害保险。其中，对意外医疗费用约定为：本保险合同意外医疗费用实行100元的绝对免赔，超过100元部分按照80%（社保范围内合理费用）的比例给付意外伤害医疗保险金。共保约定为：该保单为以下两家公司共保，甲保险公司（主共保方比例为50%），乙保险公司（从共保方比例为50%）。但人身意外伤害保险金额最高不超过500000元，意外伤害医疗保险金额最高不超过50000元。苏华建设集团有限公司投保后不久，原告胡XX即在工地工作期间，不慎从高处摔落受伤，前后花费医疗费101004.33元。2018年11月15日，原告伤势经常州市武进人民医院司法鉴定所鉴定为9级伤残。2019年12月20日，原告诉来本院。
审理中，被告甲保险公司对苏华建设集团有限公司为原告胡XX等人向两被告投保短期健康保险和意外伤害保险事实、保险事故发生事实、原告胡XX受伤后的治疗情况、伤残鉴定意见、原告方提出的要求理赔意见等均无异议，但对原告提供的票号为00016569、金额为85115.44元的医疗费票据复印件，要求原告提供原件，否则不予认可该金额，对其他医疗费票据及所载金额均没有异议，但怀疑原告使用了医保类用药，要求剔除。而原告则称，票号为00016569、金额为85115.44元的医疗费票据原件因保管不善已遗失，但尽管如此，原告已请治疗医院在该票据的复印件上加盖了院方的公章，同时用药清单还可以印证医疗费用金额。所有药物没有医保类用药。被告甲保险公司对其“怀疑”未能提供证据，也未能在原告提供的所有用药清单中指出哪些药物属于医保类药物。
以上事实，由原告提供的施工合同、劳务合同、医院的住出院小结、手术记录、诊断报告、医疗费清单、医疗费票据原件及复印件、保险单续页、司法鉴定意见书，以及原、被告的庭审陈述等证据佐证。
本院认为，华能公司为原告胡XX等人向被告甲保险公司和乙保险公司共同投保的短期健康保险和意外伤害保险合同，合法有效。原告胡XX发生意外伤害事故后，两被告应按保险合同约定的条款内容分别对原告进行赔偿。在原告所提供的医疗费票据中，票号为00016569、金额为85115.44元的医疗费票据，虽系复印件，但原告提供了相应的用药清单、事后也到治疗医院在该复印件上加盖了单位公章，结合原告构成9级伤残等事实，可以认定票号为00016569、金额为85115.44元的医疗费票据复印件反映的治疗金额是真实的，故该票据复印件本院予以认定。被告甲保险公司怀疑原告胡XX使用了医保用药，因未能提供证据，故本院对其“怀疑”不予采信。根据保险合同约定，原告的医疗费用理赔计算方法为：（101004.33元-100元）×80%=80723.46元，又因保险合同约定了意外伤害医疗保险金额最高不超过50000元，故原告主张两被告赔偿49999元，符合保险合同约定，应予支持。根据双方以保险合同中所作的“人身意外伤害保险金额最高不超过500000元”的约定，原告的9级伤残，理赔金额应为500000元×20%=100000元。原告胡XX可获得的赔偿总金额为149999元，该款项由被告甲保险公司和乙保险公司各半赔偿，即各赔偿74999.50元。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、被告甲保险公司应于本判决生效后十日内赔偿原告胡XX74999.50元。
二、被告乙保险公司应于本判决生效后十日内赔偿原告胡XX74999.50元。
案件受理费1650元（已减半收取），被告甲保险公司负担825元、被告乙保险公司825元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，并同时向该院预交上诉案件受理费3300元。
审判员　　万柏松
二〇二〇年一月十六日
书记员　　姚　瑶