（2015）陆民初字第819号 合同纠纷 一审 民事 陆良县人民法院 2015-07-07

原告梁XX，男，汉族，陆良县人，高中文化，住陆良县，现住陆良县。
委托代理人徐林岗，云南同乐律师事务所律师。（特别授权代理）
被告某保险公司，组织机构代码68859937-2，住所地：陆良县。
负责人苏保宏，系该支公司总经理。（未出庭）
委托代理人魏宇佳，云南誉锦律师事务所律师。（特别授权代理）
委托代理人袁瑞，系该支公司员工。（特别授权代理）
原告梁XX诉被告保险合同纠纷一案，本院于2015年4月27日受理后，依法适用简易程序由代理审判员赵丽娟独任审判，于同年5月25日公开开庭进行了审理，原告梁XX及其委托代理人徐林岗、被告某保险公司的委托代理人魏宇佳、袁瑞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告梁XX诉称：原告所有的云Ｄ×××××宝马轿车于2014年2月14日向被告投保机动车责任强制保险、第三者责任保险、不计免赔率特约，保险期间自2014年2月15日零时至2015年2月14日二十四时止。2014年10月19日14时许，原告的妻子梁俊洁驾驶云Ｄ×××××号车行至陆良县附近路段右转弯时，与母红学驾驶的云Ｄ×××××号二轮摩托车（载其妻杨美琼）相撞，造成母红学、杨美琼受伤，两车不同程度受损的交通事故，经交警认定梁俊洁承担事故全部责任。事发后，原告为母红学、杨美琼支付医疗费90762.43元，鉴定费1020元，支付云Ｄ×××××号车修理费3300元，云Ｄ×××××号摩托车修理费900元。随后，原告向被告保险公司申请理赔，保险公司要扣减医疗费用2万多元。综上，原告的车辆在保险期间发生交通事故，已经赔偿完毕，保险公司应当依法履行保险合同约定的义务，对原告造成他人的损失在保险范围内承担赔偿责任，保险公司对原告支付的医疗费进行扣减极为不公平，没有法律依据。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院裁判被告按照保险合同约定赔偿原告事故损失共计95982.43元，其中医疗费90762.43元，车辆修理费4200元、鉴定费1020元，并由被告承担本案诉讼费。
被告某保险公司辩称，双方确实存在保险合同关系，针对原告的诉讼请求，被告愿意在合法、合理的范围内进行赔偿，但合法、合理的认定需要根据原告的举证情况再作说明。
原告梁XX为支持其诉讼请求，提交了以下证据：
1、原告的身份证复印件一份，用于证明原告的诉讼主体资格；
2、机动车行驶证复印件一份，用于证明云Ｄ×××××号车系原告所有；
3、机动车保险单（抄本）及保险证各一份，用于证明原告在被告保险公司投保的险种及保险期间；
4、道路交通事故认定书一份，用于证明云Ｄ×××××号车发生交通事故造成第三方受伤及财产损失的情况，并经交警认定由梁俊洁承担事故全部责任；
5、机动车驾驶证复印件一份，用于证明梁俊洁具有相应驾驶资质；
6、交通事故处理协议书，母红学及杨美琼的身份证复印件，母红学的医疗费发票（七张），杨美琼的医疗费发票（十八张）及用药清单、医疗诊断证明、出院通知书、住院病历各一份，用于证明两名受害人开支的医疗费及原告垫付费用的情况；
7、修理费发票两张，用于证明云Ｄ×××××号车开支修理费3300元，云Ｄ×××××号车开支修理费900元；
8、曲靖明鉴司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份、鉴定费发票一张，用于证明受害人杨美琼的伤残情况及开支鉴定费1020元；
9、（2015）陆民初字第522号民事判决书一份，用于证明受害人杨美琼的相关损失费用已向法院起诉，且判决中确认了杨美琼的医疗费89604.07元已由梁XX垫付。
经质证，被告某保险公司的委托代理人发表质证意见为：对原告提交的证据1-5、7没有异议；对证据6中的赔偿协议不予认可，根据保险条款第27条第三款规定，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任，对证据6中的身份证明无异议，对其中医疗费发票的真实性无异议，但根据保险条款第27条第二款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，核定后只应赔偿61747.05元，对诊断证明和病历无异议；对证据8无异议，但其中的鉴定费不在保险公司赔偿范围；证据9、民事判决书认定梁XX支付了伤者医疗费的数额，但保险公司对医疗费赔付时应当根据保险条款第27条第二款之规定核定，扣除国家基本医疗保险中不予赔偿的部分。
本院认证认为，原告梁XX提交的证据1-5、7及证据8中的司法鉴定意见书经被告某保险公司质证无异议，且符合证据的客观性、关联性、合法性，对其证明效力予以确认；证据9、该民事判决书现已生效，与证据6与相互印证，能够证实原告梁XX为交通事故处理中的两名伤者垫付医疗费共计90762.43元，对此予以确认；证据8中的鉴定费发票客观合法，对其证明效力予以确认。
被告某保险公司针对其答辩主张，提交了以下证据：
1、机动车辆保险条款一份，用于证明被告质证提到的保险条款第27条第二、三款的约定；
2、机动车辆保险人员伤亡医疗费用审核清单一份，用于证明经保险公司核定，只应赔偿伤者医疗费61747.05元。
经质证，原告梁XX委托代理人发表质证意见为：证据1属于格式条款，依法应属无效；对证据2的证据三性不予认可，是保险公司单方核定的，为保险公司单方行为，不能以此免除保险公司的责任。
本院认证认为，被告某保险公司提交的证据1系保险公司提供的格式条款，条款对投保人与保险公司的权利义务作出了约定，其中第27条第二、三款的规定，免除了格式条款提供方即保险公司的赔偿责任、加重了投保人义务，且在订立保险合同时保险公司并未向投保人作出相应提示或明确说明，故该保险条款对投保人不产生效力；证据2系被告保险公司单方对伤者医疗费用作出的审核，未经相对方签字确认，对其证明效力不予确认。
经过庭审举证和质证、认证，本院确认如下法律事实：
原告梁XX系云Ｄ×××××号小型轿车的登记车主，该车在被告某保险公司投保了交强险、商业三者险（保险金额为50万元）、机动车损失险（保险金额为25万元）及不计免赔率特约，保险期间自2014年2月15日零时起至2015年2月14日二十四时止。2014年10月19日14时00分许，原告之妻梁俊洁驾驶云Ｄ×××××号小型轿车在陆良县附近路段右转弯时与母红学所驾的云Ｄ×××××号普通二轮摩托车（载其妻杨美琼）相撞，造成母红学及杨美琼受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。事故经陆良县公安局交警大队作出的第5300号道路交通事故认定书认定，梁俊洁承担事故的全部责任，母红学、杨美琼均不承担事故责任。事故发生后，原告梁XX与伤者达成交通事故处理协议书，约定“乙方在医院的所有就医费用由甲方承担，……乙方在治疗完毕出院后必须将所有的医疗费用单据、病案材料等全部交付给原告方，……在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。”后伤者杨美琼被送至曲靖市第一人民医院住院治疗25天，原告为其垫付医疗费89604.07元（已经另案生效判决书确认）和鉴定费1020元，同时，原告为伤者母红学垫付医疗费1158.36元，并开支云Ｄ×××××号摩托车修理费900元及云Ｄ×××××号小型轿车修理费3300元。随后，原告向被告某保险公司申请理赔，被告保险公司要求对原告垫付的医疗费进行扣减，双方协商未果，原告梁XX遂于2015年4月27日向本院提起诉讼，要求裁判由被告某保险公司按保险合同约定赔偿原告为伤者垫付的医疗费、鉴定费及开支的修理费合计95982.43元，并由被告承担本案诉讼费。
另查明，梁俊洁持有有效起始日期为2012年3月16日，有效期限6年，准驾车型C1的机动车驾驶证。本案交通事故中的伤者杨美琼以机动车交通事故责任纠纷为由提起诉讼，本院于2015年5月12日作出了（2015）陆民初字第522号民事判决书，该判决书现已生效。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第六十五条第三款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”本案中，原告梁XX为其云Ｄ×××××号小型轿车向被告某保险公司投保并按约交付了相应保险费，故被告某保险公司应按保险合同约定的时间开始承担保险责任。因云Ｄ×××××号小型轿车在被告保险公司投保了交强险和商业三者险（保险金额为50万元）、机动车损失险（保险金额为25万元）及三者险不计免赔率特约，本案交通事故发生在保险期间内，事故认定由云Ｄ×××××号小型轿车一方承担事故全部责任，且被保险人梁XX亦实际为事故中伤者垫付了各项费用，生效法律文书中对此作出了确认和扣减，故保险人某保险公司应当在保险责任限额范围内为被保险人垫付的各项费用进行理赔。根据《保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”原告梁XX为伤者开支的鉴定费1020元系为确定此次交通事故性质和损失程度所进行的必要鉴定和开支的合理费用，应由被告保险公司在保险限额内赔付。根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告某保险公司质证依据的保险条款系保险公司提供的格式条款，其中第27条第二、三款的规定免除了格式条款提供方即保险公司的赔偿责任、加重了投保人义务，且在订立保险合同时保险公司并未向投保人作出提示或明确说明，故该保险条款对投保人不产生效力，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十五条第三款及第六十六条之规定，判决如下：
一、由被告某保险公司在交强险财产损失赔偿限额项下理赔原告梁XX为伤者垫付的云Ｄ×××××号摩托车修理费900元。
二、由被告某保险公司在商业三者险限额内理赔原告梁XX为伤者垫付的医疗费90762.43元及鉴定费1020元，合计91782.43元。
三、由被告某保险公司在机动车损失保险限额内理赔原告梁XX云Ｄ×××××号小型轿车的修理费3300元。
案件受理费2050元，减半收取1025元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。
本判决发生法律效力后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年期限内向本院申请执行。
代理审判员　　赵丽娟
二〇一五年七月七日
书　记　员　　秦　文