（2020）川15民终24号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2020-01-09

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区-6号门面。
负责人：吴X，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，四川发现(宜宾)律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨X，女，汉族，住四川省兴文县。
委托诉讼代理人：廖XX，宜宾市翠屏区李瑞法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人杨X意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2019）川1502民初1264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理,现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2019）川1502民初1264号民事判决，依法改判某保险公司减少赔偿杨X伤残赔偿金20万元;2.一、二审诉讼费由杨X负担。事实和理由：1.一审法院已经确认杨X投保保单真实性、保单所约定的伤残评定标准以及残疾赔偿金的给付标准，某保险公司根据商业惯例将保单和保险条款送达了杨X，其中《人身保险伤残评定标准及代码》已在保监委备案登记，也对外进行了公示，不属于格式条款，某保险公司对保单及保险条款内容已履行明确说明和告知的法定义务；2.四川华西法医学鉴定中心出具的法临2019-1308号司法鉴定意见书，委托程序合法，鉴定人具有资质，依法应当采信其结论，杨X之损伤不构成伤残，某保险公司不应承担残疾赔偿金。
杨X辩称，某保险公司没有履行如实告知义务。保险单是保险合同的组成部分,应当由条款、投保单组成，某保险公司在杨X投保时，未向其提交任何条款及告知书，未告知其保单内容，也未要求其签字确认，只告知杨X100元的保单买100000元的残疾赔偿金和10000元的医疗赔偿金，某保险公司主张其履行了告知义务不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
杨X向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付杨X残疾赔偿金200000元、医疗费17960元、住院补贴2040元，合计220000元；2.诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2017年3月14日，杨X在某保险公司处投保两份《大地个人综合意外险》，保单号分别为PEXXX01751010319000140和PEXXX01751010319000141，两份保单均载明：大地个人意外伤害保险条款（B款），保险责任为意外伤害，每人保额100000元；大地附加个人意外伤害医疗保险条款（B款），保险责任为意外医疗，每人保额10000元；大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款），保险责任为意外住院补贴，每人保额30元/日X180天；总保费均为100元整；保险期间均自2017年3月15日0时起至2018年3月14日24时止。保险单中特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《“畅享人生II”保险说明》第四条载明：被保险人在本合同保险责任有效期间内遭受意外伤害，并因此身故、伤残的，保险人按以下约定承担保险责任……（二）意外伤残保险责任：被保险人自该意外发生之日起180日内以该次意外为直接、完全原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、该被保险人的意外伤害保险金额、《比例表一》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付意外伤残保险金。如至第180日被保险人的伤残程度仍不能确定，按第180日时身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第七条载明：意外伤害住院补贴保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）X该被保险人意外住院日补贴金额X《职业类别与保险金给付比例表》中与意外发生之日被保险人职业类别对应的给付比例”给付意外住院补贴保险金。
2017年5月6日，杨X因在家使用猪草机损伤右侧上肢，受伤后前往兴文县人民医院住院治疗，于2017年6月9日出院，住院34天，产生医疗费37509.46元，出院诊断为：右侧尺桡骨多段骨折、右侧第4手指软组织挫裂伤、右手第5手指远节缺损、右侧上肢前臂软组织裂伤。2017年7月5日，经医保结算后，杨X对住院期间医疗费自行负担的金额为11493.46元。2018年4月28日，四川金沙司法鉴定所出具川金司鉴所[2018]临鉴字第214号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人杨X右尺桡多段骨折致右腕关节功能丧失60%评定为九（玖）级伤残；2.被鉴定人杨X右手小指缺损、环指末节大部分缺损畸形致右手功能丧失分值10分评定为十（拾）级伤残；3.被鉴定人杨X的后续治疗费评定为人民币16000元（壹万陆仟元），或以实际产生的治疗费为准。后某保险公司对杨X的伤残等级申请重新鉴定，经一审法院委托，宜宾新兴司法鉴定中心对杨X参照《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级进行重新鉴定，并于2018年11月12日出具宜新司鉴中心[2018]临鉴字第1240号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨X因外伤致右腕关节功能丧失55%，评定为九级伤残。经一审法院委托，四川华西法医学鉴定中心对杨X参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级进行重新鉴定，并于2019年7月11日出具法临2019-1308号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨X之损伤不构成伤残。
一审庭审中，杨X陈述其向某保险公司购买后，某保险公司向其交付了保单两张，没有向其送达保险条款。
一审法院认为，双方当事人签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。杨X在保险期间发生了事故，某保险公司应在保险限额内向杨X进行赔偿。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”故案涉人身保险伤残保险金给付比例条款、意外保险住院补贴保险责任条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”双方当事人签订的保险合同系由某保险公司提供的格式化合同，案涉保险单上无某保险公司所主张的《人身保险伤残评定标准及代码》的具体内容，杨X陈述某保险公司未向其送达保险条款，且某保险公司未提供证据证明其已向杨X交付了《“畅享人生II”保险说明》及《人身保险伤残评定标准及代码》，现某保险公司提供的证据不能证明其就人身保险伤残保险金给付比例条款、意外保险住院补贴保险责任条款向杨X尽到了提示、明确说明义务，故认定某保险公司未尽到提示、明确说明义务，人身保险伤残保险金给付比例条款、意外保险住院补贴保险责任条款不产生效力。某保险公司辩称杨X之损伤不构成伤残，不承担给付杨X意外伤残保险金的责任，不予采信。杨X诉请某保险公司支付残疾赔偿金200000元，杨X依据《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定并鉴定为九级伤残并无不当，故对该诉请予以支持。杨X诉请医疗费17960元，其在某保险公司处投保的意外医疗保险金限额为20000元，本次事故医疗费杨X自行负担11493.46元，故支持医疗费11493.46元。杨X诉请住院补贴2040元，杨X实际住院天数为34天，按每天30元计算应为1020元，对支持住院补贴1020元。某保险公司辩称住院天数应减去3天系意外保险住院补贴保险责任条款中的约定，因该条款对杨X不产生效力，故不予采信。
依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：某保险公司于判决生效之日起10日内支付杨X残疾赔偿金200000元、医疗费11493.46元、住院补贴1020元，合计为212513.46元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4600元，减半收取计2300元，由某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，案涉保险合同中要求被保险人在限定时间内按照保险行业评残标准评定伤残后根据伤残等级给付保险金的条款属于减轻保险人责任的条款，应认定为免责条款，某保险公司应当对该条款承担提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人针对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。就本案而言，某保险公司提供的保险单虽以“特别约定”的形式载明前述免责条款且保险条款中也有上述内容，但不能证明某保险公司就该免责条款已履行明确说明义务，故该条款尚未生效。经一审法院委托，宜宾新兴司法鉴定中心对杨X参照《人体损失致残程度分级》评定伤残等级为九级，鉴定程序符合法律规定，本院对杨X因此次意外事故导致伤残的事实予以确认，故某保险公司应全额赔付杨X意外伤残保险金200000元。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李　荷
审判员　　陈　曦
审判员　　张力骁
二〇二〇年一月九日
法官助理　　李利常
书记员　　黄明惠