2月9日星期五，特朗普总统签署了2018年的两党预算法案（“2018年法案”），成为法律。除其他外，2018年法令修改了2015年医疗保险和2015年CHIP重新授权法案（“MACRA”），修订了“可负担医疗法”（“ACA”）的一些条款，并为各种联邦医疗保健计划提供资金。此次注意到详细列出了医疗保健行业利益相关者最重要的一些条款。

MACRA基于优异奖励的支付系统（“MIPS”）和医师费用计划的变化

2015年，MACRA签署成为法律，结束了年度“文件修复”。MACRA采用了双轨质量支付计划，取代了制定Medicare B部分医师费用计划的困扰可持续增长率公式。MACRA的其中一条轨道建立了所谓的高级替代支付模式，即“APM”。这一点在2018年法案中没有变化。2018年法案的变化集中在所谓的基于优点的奖励支付系统，或称为“MIPS”，即“MACRA”下的“默认”轨道。MIPS根据四个领域的绩效（质量，推进护理信息，改进活动和成本）对参与临床医生进行评分。根据MACRA，参加临床医生的医保B部分报销将根据这四个类别的加权分数进行调整。2018年法案改变了MIPS中的得分和权重。除了对MIPS进行更改之外，2018年法案还减少了MACRA为医师费用计划制定的每年增加额。具体而言，2018年法案规定：

CMS灵活性降低成本域的权重。MACRA最初计划在第一年忽略其成本，到2021年将其性能指数的30％考虑在内.2018年法令规定CMS有权酌情确定MIPS第2年到第5年的成本领域权重，前提是CMS保持在10％-30％的范围内。可以想象，到2021年，成本领域可能会保持在10％的低水平。这种变化响应了利益相关方的担忧，即成本领域依赖于有问题的数据和有缺陷的方法论，并且该领域需要CMS进行额外的审查和改动， MIPS评分。

从MIPS成本域和MIPS资格确定中消除B部分药品和其他单独计费项目。2018年法案不包括单独计费的项目 - 包括医疗保险B部分药品 - 从相关的MIPS计算中，因此从MIPS支付调整中排除。由于药物和其他单独记账的物品可能是成本的重要推动因素，因此这一变化将对医疗保险B部分用于昂贵药物的临床医生产生重大影响，而其成本得分每年可能因药物量而异。2018年法案也不包括确定临床医生是否满足参与MIPS所需的90,000美元Medicare B部分账单索赔的门槛。因此，使用许多和/或昂贵的B部分药物或其他单独计费项目的小规模实践可能会发现，他们免于参与MIPS。

性能阈值实施速度较慢。MIPS的一个特点是提供商必须超过的“性能门槛”，以避免支付减少。对于2019年，门槛将被设定为平均MIPS评分 - 这意味着大约一半的临床医生将低于阈值，并且将受到Medicare B部分支付减少的约束。“2018年法案”规定，CMS可以自行决定逐步增加绩效门槛值，直到2022年门槛值必须设定为平均MIPS评分，从而限制至少2022年将减少支付费用的临床医生人数。2018年门槛值目前定为15分.CMS尚未确定2019年至2021年点值的逐渐增加。相反，鉴于MIPS必须与预算无关，减少基本医师费用更新。到2019年，MACRA每年为医疗保险B部分医师收费计划每年增加0.5％的增长.2018年法令将2019年的这一增长率降至0.25％。这可能是上述变化的结果，MACRA和MIPS特别通过减少对低绩效临床医师的付款来资助年度费用调整表。通过摆脱MACRA的特点，可能会使低绩效医生的医疗费用降低，2018年法案限制了医疗保险公司为MACRA制定的一般费用计划增加提供资金的能力。

利益相关者对MACRA的变化似乎很受欢迎，这反映了国会对一般关于MACRA复杂性的担忧以及MIPS具体的回应。然而，还有待观察的是，这标志着未来努力的重新塑造和减少MACRA计划的开始。2017年，特朗普政府进行了监管改革，减少了参与MIPS所需的临床医生人数。此外，在2018年初，向国会提供医疗保险政策建议的医疗支付咨询委员会投票决定完全取消MIPS。这些变化和根据2018年法案通过的变化可能预示未来几年MACRA的进一步变化。

其他联邦卫生保健计划变更

除了对MACRA的更改外，该法还修订了ACA的一些条款，扩大了儿童健康保险计划（“CHIP”）的覆盖范围，并对医疗保健计划和报销提供了其他变更。具体而言，该法案：

加速减少医疗保险D部分“甜甜圈孔”覆盖率差距。Medicare D部分的“甜甜圈洞”要求参与者支付超过3,750美元的年度药物支出中较大的自付份额，直到实付费用达到5,000美元，此时全面恢复覆盖。2011年，医疗保险D部分药品计划和药品制造商开始分享一部分纳入医疗保险费用中的药品费用。从2019年开始，2018年法案要求制造商在覆盖率差距中为参与者提供更大的处方药折扣（70％），因此，与D部分覆盖面（5％）相结合时，参与者的成本分担责任为25％。之前，参与者的成本分担责任计划在2019年降至30％，到2020年降至25％。2018年法案还改变了每个缔约方承担的成本，实质上增加了制造商的负担并减轻了计划负担。

延迟两年减少偿还不成比例的股份医院（“DSH”）。ACA预计DSH偿还额将减少，这可能会由于越来越多的被保险个人的偿付增加而抵消。国会已经反复推迟这些削减，因为确定增加的报销并没有抵消预期的削减，以及各州没有按照ACA最初的设想扩大医疗补助的资格。2018年的法案延迟了两年。

扩大医疗保险优势患者的远程医疗保险范围。2018年法案允许Medicare Advantage计划从2020年开始提供远程医疗福利，如远程监护和药物治疗管理，作为基本计划福利。这将允许登记人在远程保健咨询中支付与面对面访问相同的费用，这将大大降低目前的费用分摊义务，远程医疗服务被视为更昂贵的“补充”利益。

为儿童健康保险计划（“CHIP”）增加了四年的资助延期。连同提供六年CHIP资金的1月份支出法案，CHIP现在已经有10年的资金投入。2018年法案还将社区卫生中心的资金延长两年。

取消独立支付咨询委员会（“IPAB”）。ACA授权创建IPAB，其目的是检查医疗保险费用的上涨。如果医疗保险支出增长速度超过某些基准，IPAB的目的是推荐实施具体的成本节约措施。IPAB从未被利用，其15个席位中没有一个被填补，因为支出增长低于目标增长率。但是，IPAB的取消现在取消了一个咨询委员会，该委员会可能已经确定并建议，如果医疗保险费用在未来上涨，医疗保险费用将减少。

结论

通过允许CMS灵活设置绩效评分权重和阈值，2018年法案减少了MACRA计划的直接影响。连同2017年特朗普政府的监管变化，该法案标志着对新MACRA的有意义的改变，至少提出了一些关于MACRA复杂框架进一步变化的问题。