驾驶轿车驶离道路坠落堡坎去世，保险公司却以存在肝癌晚期病史拒赔合理吗？#南京保险理赔律师

2025年03月12日
11:07
来源：公众号保险理赔案例研究
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当风险降临，保险理赔本应是慰藉人心的及时雨。但在本案里，被保险人因交通事故不幸身故，投保人满怀期待申请理赔，却被保险公司以投保人未如实告知病情为由拒之门外。这一拒赔背后，是对如实告知义务的严格审视，还是保险公司合同解除权行使的迷思？让我们深入案件一探究竟。

一、案件简要事实

2014 年 6 月 16 日，原告向 XX 以丈夫陈XX为被保险人，与 XX 保险公司签订了一份综合性保险合同（合同编号：500017555XXXXXX）。这份合同涵盖了人保寿险和谐人生终身寿险（万能型）（A 款）以及人保寿险附加安心提前给付重大疾病保险。合同约定受益人为法定受益人，保险期限为终身，生效时间精确到 2014 年 6 月 17 日零时零分，对应的基本保险金额分别为 12 万元和 10 万元。

按照保险条款规定，被保险人若因遭受意外伤害，或者在合同生效 180 日后非因意外伤害原因导致身故或全残，保险公司将依据身故或全残当日的保险金额进行赔付，随后保险合同终止。

然而，天有不测风云。2015 年 4 月 24 日 11 时 50 分左右，陈XX驾驶渝 GBXX** 号小型轿车，从武隆县双河乡经巷双路前往巷口镇。当车辆行驶至清水村杨柳沟路段时，意外发生，轿车驶离道路，坠落至 10 米高的堡坎下方。陈XX随即被紧急送往武隆县福康医院进行抢救，但终因伤势过重，于当日 23 时 41 分不幸离世。经武隆县公安局物证鉴定室鉴定，陈XX的死因系交通事故损伤，具体为闭合性腹部损伤合并全身多器官功能衰竭。

事故发生后，2015 年 5 月 18 日，原告向 XX 依据保险合同，向 XX 保险公司提交了理赔申请，期望能获得相应的保险金赔付。但在 2015 年 6 月 29 日，XX 保险公司经过审核，做出了拒赔决定，并向向 XX 送达了《理赔拒付通知书》。

值得注意的是，在投保环节，向 XX 和陈XX在保险公司提供的书面健康告知问卷中，面对是否存在疾病的选项时，均勾选了否定答案。而实际上，陈XX当时已是肝癌晚期患者。原告向某1是向 XX 与陈XX的非婚生女，原告陈某1是陈XX的儿子，向 XX 与陈XX为夫妻关系，且陈XX的父母均已去世。基于此，向 XX 等人作为法定受益人，要求 XX 保险公司按照合同约定给付保险金及相应利息，从而引发了此次诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司秉持着严谨的风险管控原则，在处理这起理赔案件时，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的明确规定，做出了拒赔的决定。该条款清晰指出，倘若投保人故意不履行如实告知义务，那么保险人对于合同解除前发生的保险事故，不仅无需承担赔偿或者给付保险金的责任，而且有权不退还保险费。

在本案中，保险公司有着充分的依据来支撑其拒赔主张。首先，保险公司在业务流程中，为了准确评估风险，向投保人及被保险人提供了详细的书面健康告知材料，其中明确询问了被保险人的健康状况。这种询问方式是保险行业的常规操作，旨在全面了解被保险人的身体情况，以便合理确定保险费率以及是否承保。而向 XX 和陈XX在面对这些询问时，却未如实告知陈XX身患肝癌晚期这一关键事实。肝癌晚期属于严重疾病，对保险合同的成立和风险评估具有极其重大的影响。从保险原理来看，保险公司在厘定保险费率时，会综合考虑被保险人的健康状况等多种因素。像陈XX这样的病情，会显著增加保险公司未来的赔付风险。若保险公司在知晓真实病情的情况下，极有可能会选择拒绝承保，或者大幅提高保险费率。但由于向 XX 和陈XX的故意隐瞒，使得保险公司在错误的风险评估基础上签订了保险合同。因此，保险公司认为向 XX 和陈XX的行为构成了故意不履行如实告知义务，进而依据保险法第十六条做出拒赔且终止保险责任的决定，以维护自身的合法权益以及保险市场的公平秩序。

三、法院认为

法院在审理此案时，首先明确被保险人陈XX的死亡原因应以武隆县公安局物证鉴定室出具的《法医学尸体检验鉴定意见书》为准，认定其死亡系交通事故损伤直接导致，并非多种因素共同作用的结果。

在投保人如实告知义务和保险公司合同解除权的问题上，虽然投保人向 XX 和被保险人陈XX未如实告知病情，但保险公司的解除合同行为并不符合法律规定。其一，保险公司所提供的《理赔审核批单》中，“险种是否继续有效” 标注为 “否”，此表述过于模糊，不能被认定为明确的合同解除通知。其二，自保险公司知晓合同解除事由，即 2015 年 5 月 18 日原告提交理赔资料可推知其知晓被保险人病情起，至 6 月 29 日发出拒赔通知，已超过法律规定的三十日解除权行使期限。基于以上两点，法院判定保险公司拒赔理由不成立，应按照合同约定向原告给付保险金及利息。

四、何帆律师评析

在此案中，投保人未如实告知被保险人病情，违反了保险法规定的如实告知义务，这一行为确实给保险理赔埋下了隐患。但保险公司在处理过程中也存在明显瑕疵，未能正确行使合同解除权，导致最终承担了不利后果。这一案例给广大投保人敲响警钟，投保时如实披露被保险人健康状况至关重要，否则极有可能在理赔时遭遇阻碍。同时，保险公司也应从中吸取教训，在行使合同解除权等关键权利时，务必严格遵循法律规定的程序和期限，确保通知内容明确无误。法院的判决既维护了被保险人及其受益人的合法权益，也为保险行业的规范运营提供了参考，提醒保险交易双方在订立和履行保险合同过程中，都要严格依法依规行事，共同营造健康有序的保险市场环境。

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