保险公司胜诉案例：摔伤入院治疗诊断为多种疾病后死亡，投保前存在患慢性支气管炎等病症能拒赔吗？#无锡保险理赔律师

2025年03月12日
11:07
来源：公众号保险理赔案例研究
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一份保险合同，凝聚着投保人对未来的安心期许，也蕴含着保险公司的承诺与责任。然而，在赵 XX 的保险事件中，因投保时的病史告知问题，使得原本看似稳固的合同关系出现裂痕。围绕着如实告知这一核心争议点，法院将如何判定双方的权益归属，成为本案的关键所在。

一、案件简要事实

赵 XX（化名）与陈 XX（丈夫）育有子女陈某1和陈某2。2014 年 3 月 26 日，赵 XX 与 XX 保险公司签订了编号为 2014 - 660305 - 00XXX - 8 的《人身保险合同》。合同约定赵 XX 投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012 版）和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额 55000 元，保费 3865 元。合同明确，若投保人患有风心病、心肌炎、哮喘、支气管扩张等病史，需向保险人如实告知。合同于 3 月 26 日成立，3 月 27 日生效，赵 XX 或其丈夫陈 XX 代笔在投保人及被保险人签名处签字确认，且赵 XX 按约支付了保费。

2015 年 1 月 4 日，赵 XX 因反复咳嗽、咳痰、气喘 30 年，症状加剧，且 1 天前做家务时摔伤，前往武隆县桐梓中心卫生院治疗。入院诊断为慢性支气管炎、风心病、全身多处软组织损伤。次日，赵 XX 及家属要求转院，出院途中不幸离世。

2015 年 3 月 26 日，陈 XX 向 XX 保险公司提交理赔申请。保险公司经调查发现，赵 XX 在 2012 年 2 月 22 日曾因慢性支气管炎、心肌炎等疾病在重庆市武隆县人民医院住院治疗，且投保时未如实告知这些病史。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，在保险合同订立过程中，依据合同约定及保险行业惯例，投保人有义务如实告知自身健康状况。赵 XX 在投保时，故意未向保险公司如实告知其曾患慢性支气管炎、心肌炎等重要病史。这些病史对于保险公司评估风险、决定是否承保以及确定保险费率具有关键影响。若保险公司事先知晓这些情况，极有可能拒绝承保或者提高保险费率。根据《中华人民共和国保险法》相关规定，投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。并且，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。因此，保险公司于 2015 年 4 月 14 日向陈 XX 送达了《拒绝给付保险金通知书》，依法解除保险合同并拒绝理赔。

三、法院认为

赵 XX 与 XX 保险公司签订的保险合同合法有效。然而，赵 XX 在投保时故意隐瞒曾患慢性支气管炎、心肌炎等病史这一事实确凿。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。在本案中，XX 保险公司在收到理赔申请后进行调查，得知赵 XX 的既往病史，随后依法行使合同解除权，于 2015 年 4 月 14 日送达《拒绝给付保险金通知书》。保险公司的行为符合法律规定，因此法院对陈 XX、陈某1、陈某2要求 XX 保险公司理赔 55000 元保险金的诉讼请求不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，投保人如实告知义务至关重要。赵 XX 未如实告知既往病史，导致保险公司有权解除合同并拒赔。在保险交易中，信息对称是保障合同公平与稳定的基础。投保人应秉持诚信原则，如实披露自身健康状况。同时，保险公司也应在销售过程中充分履行告知义务，明确说明如实告知的重要性及法律后果。对于投保人而言，若因疏忽或故意未如实告知，一旦发生保险事故，可能面临无法获得理赔的风险。而保险公司在核保及理赔调查时，需严格遵循法律规定，确保自身权益与投保人权益的平衡。在类似案件中，双方都应重视合同约定及法律规定，以避免纠纷的产生。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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