工地13楼施工坠楼，保险公司以其存在隐瞒真实职业情况拒赔合理吗？#达州保险理赔律师

2025年03月01日
12:29
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险合同的缔结与履行中，投保人如实告知义务与保险人说明义务的界限常模糊不清。就如李军保险理赔一案，投保人职业信息的披露与保险人对条款的阐释，成为左右案件走向的关键，这背后的法理与情理纠葛，值得深入探究。

一、案件简要事实

2016 年 2 月 15 日，原告李 XX 的父亲李某1，通过保险代理人王XX，向 XX 保险公司万州支公司投保了 “生命安行无忧两全保险” 及 “生命附加住院每日补贴医疗保险（A 款）”，被保险人即为李某1本人。XX 保险公司审核后同意承保，并签发保险单，保险合同于 2016 年 2 月 19 日正式生效。其中，“生命安行无忧两全保险” 的基本保险金额为 10 万元，合同期满日为 2046 年 2 月 18 日，身故保险金受益人为法定继承人。该保险条款明确规定，若被保险人遭受意外伤害事故，且在事故发生之日起一百八十日内因该事故导致身故或全残，保险公司将按基本保险金额的 2 倍给付意外身故或全残保险金。

2017 年 2 月 26 日上午 10 时左右，李某1在金沙县西洛街道阳灯社区金沙县人民医院新修建工地 13 楼施工时坠楼，不幸当场身亡。2017 年 4 月 6 日，原告李 XX 向 XX 保险公司万州支公司提出理赔申请。然而，次日保险公司出具《理赔决定通知书》，仅按条款约定给付身故保险金 3466 元，同时解除 “生命附加住院每日补贴医疗保险（A 款）” 合同且不退还保费，该保单就此终止。

据保险代理人王XX陈述，投保时他询问过李某1的工作情况，李某1称自己从事铝合金工作，王XX据此在投保单上勾选了相应职业。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司万州支公司认为，李某1长期从事高空电焊安装工作，这属于高风险职业。但在投保过程中，李某1仅告知保险代理人自己从事铝合金工作，刻意隐瞒了其真实职业情况。保险公司强调，投保人有如实告知自身职业等重要信息的义务，因为不同职业面临的风险程度差异巨大，这直接影响到保险公司对是否承保以及以何种条件承保的判断。李某1未如实告知其实际从事的高空电焊安装工作，这种行为构成了未履行如实告知义务的情形。根据保险行业惯例及保险合同相关约定，在投保人未如实告知关键信息，且该信息对保险事故的发生概率或风险评估有重大影响时，保险人有权拒绝给付保险金，并解除保险合同，以此来维护保险合同的公平性和保险公司自身的合理权益。所以，保险公司认为在此次理赔事件中，其作出的拒赔及解除合同的决定是合理合法的。

三、法院认为

法院认为，李某1与 XX 保险公司万州支公司之间已形成合法有效的人身保险合同关系。在保险期间内，李某1意外身亡的事实明确。关于投保人是否履行如实告知义务这一争议焦点，保险公司提供的保险合同未明确拒绝承保的职业范围。且李某1投保单上的职业是由保险代理人王XX依据李某1当时的陈述勾选，王XX作为保险公司在投保过程中的代表，其行为后果应由保险公司承担。因此，李某1不存在未如实告知的情况，保险公司对李某1的陈述也是知情的。基于此，法院支持原告要求保险公司支付 20 万身故保险金的诉求，同时扣除已支付的 3466 元。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同的履行涉及到投保人如实告知义务和保险人说明义务的平衡。投保人应如实告知与保险标的风险相关的重要信息，但保险人也需清晰说明保险条款，包括拒保职业范围等关键内容。在此案中，保险公司未明确拒保职业范围，且保险代理人根据投保人陈述勾选职业，这使得保险公司以投保人未如实告知为由拒赔的主张难以成立。这警示投保人在投保时要认真对待告知义务，同时也提醒保险公司应完善自身说明义务，避免因条款不明或工作疏漏导致纠纷，保障保险合同的顺利履行和双方权益。

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