保险公司在什么情况下会进行调查？

通常情况下，保险公司会在以下几种情况中开展调查：

1.大额赔付案件

从人身保险类案件来看，如果理赔涉及金额较大，如涉及重疾或伤残、死亡类案件，保险公司往往会进行实地调查。这是为了确保理赔资料的真实性，并保证整个理赔流程的合规性。从大部分保险公司理赔规则来说，赔付金额超过5万元的案件就会被列入调查范围。

2.异常出险情况

（1）短时间内出险：刚买保险没多久就出险？这会引发保险公司的系统风险标识。保险公司审核人员会根据赔付金额的大小决定是否进行调查。

（2）多份保单出险：如果你持有多份保单，尤其是在重疾和伤残、身故保险责任方面，保险公司会考虑投保时的动机，结合投保人的实际财务、职业状况判断是否存在骗保或未如实告知的情况。

（3）频繁出险：没两天就多次出险？这在保险公司的风险管理系统中会被标记为高风险。频繁的理赔申请会增加保险公司的关注，可能会被列入重点调查对象。

那么，保险公司调查的内容有哪些？

当保险公司决定进行调查时，通常会关注以下几个方面：

1.事故的具体原因

调查人员会询问事故的详细经过，包括意外事故的受伤原因，疾病类的确诊过程、就诊医院和既往病史。保险调查中，通常会进行录音，因此你只需如实回答问题即可，切忌多说多错。

2.投保情况

保险公司会了解你购买保险的时间、保额，以及是否在其他公司也有投保。他们还会问及你购买保险的原因和渠道，以及你是否认识销售保险的代理人。

3.既往病史

很多朋友都很好奇，保险公司怎么会知道我的既往病史呢？真的那么神通广大吗？针对医疗类保险，保险公司确实会格外关注这一点。调查人员通常会询问你之前的症状和就医历史。尽管不同医疗机构间的诊疗信息并不直接共享，但保险公司会根据你提供的理赔申请材料（比如病历、体检报告）来确定需要调查的医院。然后，他们在面访时，会征得你的同意，直接查询你的医保就诊和购药记录，以便进一步核实相关情况。

4.家属和朋友的陈述

调查人员可能会向你的家属或朋友了解事故的详细情况，以佐证事故的真实性。这些信息有助于核实事故细节和排除疑点。

5.职业类别

职业类别在保险赔付中是个争议较多的问题。调查人员会核实你的工作情况，走访单位负责人或同事进行核对，并查看劳动合同和员工花名册，还会进行现场走访和拍照存档，当然了去现场也会看下同事的具体工作内容来辅助判决你的职业类别。

6.特殊案件调查

对于一些特殊类型案件，如被保险人集中在区域内同一家医疗机构就诊，或鉴定机构出具鉴定结果不一致，调查可能会涉及走访当地村委会、事故地点或交警队以及鉴定机构，以全面核查事故的真实性。

谁来进行调查？

通常情况下，保险公司人员为主体，会派遣就近的理赔人员进行调查。但对于互联网保险类产品或中小型保险公司，可能会委托当地的公估机构进行实地查勘。

那么你现在很好奇了，为什么保险公司能调查我？

保险调查的依据

1.保单条款约定

如某寿险公司个人人身险电子投保申请确认书第七条记载：“本人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明，贵公司对本人的个人承担保密业务。”

2.《医疗机构病历管理规定》

依据《医疗机构病历管理规定》第20条：“公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。”

知道了调查流程，该怎么避“坑”呢？

1.投保时如实告知

购买保险时，切勿心存侥幸。保险公司投保须知选项要仔细阅读，如果目前身体状况与健康告知不符合，可以与保险公司客服联系，核保人员会根据被保险人具体身体情况，对相应病情进行核保除外，也就是不承担已发生症状疾病的保险赔付责任，顺利投保。

2.切勿医保卡外借

被保险人将医保卡外借面临双重风险，一是告知义务的违反，二是医疗保障基金使用监管处罚。尤其要重视背后隐形的法律风险。既往开药记录及就诊记录就是事实上的“证据”，出险了真的“百口莫辩”。

3.医院主诉写清楚

面对医生的询问时，不要夸大病情，患者的发病的时间，实际告知即可，未确诊的疾病切勿随意夸大。

4.等待期间内谨慎就诊

等待期内就诊疾病或者症状与投保健康告知相关时，可能会成为保险公司拒赔的理由之一，但是基于不同保险公司审核要求，确诊的疾病和症状会做区分处理，需谨慎对待。

5.及时报案并提交完整资料

发生保险事故，应及时报案，并提供完整的理赔资料。调查人员的目的是尽快厘清事故的原因和性质，若调查时无法获取事故真实证明，会影响后期案件的赔付时效。

结语

保险公司的调查并不一定意味着理赔会被拒绝。事实上，大部分调查只是为了确认事故的真实性和理赔资料的完整性。对于小额案件，保险公司通常不会投入过多资源进行调查，而是尽快结案、尽早赔付。但对于大额案件，保险公司需要进行全面的调查以确保赔付的公正性及合规性。

你在面对保险公司调查时，只需如实回答问题，提供相关资料即可。记住，根据《保险法》第二十三条的规定，保险公司最长应在收到理赔申请后的30天内完成核定（但合同另有约定的除外）。