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保险公司以“职业类别不符”为拒赔理由的裁判规则——以保险公司败诉案例视角研析

  • 2024年07月15日
  • 11:28
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01

保险拒赔依据

1.投保单一般会要求写明被保险人职业类别;

2.保险合同条款,如“若被保险人健康/职业/收入状况有部分符合以下内容,本公司有权不同意承保;若发生保险事故,本公司不承担赔偿给付或给付保险金的责任,并有权不退还保险费:1.被保险人从事的职业属于《职业分类表》中4-6类或特定类职业。”特别约定如“本保险合同适用人群:投保时年龄在18至50周岁(含)身体健康,1-3类职业的自然人,若您不符合前述投保范围,请勿购买保险,若发生保险事故,保险人不承担保险责任。”

02

法院判保险公司赔偿案例

1.(2020)闽0203民初12415号

裁判要旨:本案为互联网方式投保,投保人选择被保险人职业类别的投保界面并无询问事项,系由投保人根据投保界面罗列的职业种类自主选择,询问方式非保险人主动为之;保险公司提供的证据亦未对职业分类相应的概念、内容、法律后果等方面予以解释说明,以使投保人明白免除责任条款的真实含义和法律后果。故保险公司就该特别约定免责条款未作提示或者明确说明的,依法不发生效力。

法院认为:该特别约定的职业分类限制条款免除或减轻保险人责任,属于免除保险人责任的条款,保险人负有就该免责条款进行提示和明确说明的义务。本案中,保险单中的特别约定“本保单仅承保我司职业分类表中1-3类人员”与保险单其他内容无任何字体区别;在保险合同订立过程中,且不论保险公司提交的网络投保流程公证是否与彭伟琴投保时完全一致,从保险公司举示的投保流程看,该特别约定内容和职业分类表在电子投保的流程中并未显示,仅在“健康告知”界面载明不可投保职业,在“职业工种告知”界面投保人选择部分职业时弹窗提示“被保险人职业不在可投保范围内”,且相应的职业类别具体划分复杂、种类繁多,非经特别提示及说明,投保人一般无从关注;保险公司提及案涉保险条款加黑突出标志的责任免除内容,并未包含职业分类限制,并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对承保职业分类作出提示。保险公司提供的证据亦未对职业分类相应的概念、内容、法律后果等方面予以解释说明,以使投保人明白免除责任条款的真实含义和法律后果。故保险公司就该特别约定免责条款未作提示或者明确说明的,依法不发生效力。

案涉保险合同系通过电子投保形式订立的,根据保险公司当庭演示和提交的公证书,可以认定投保人彭某选择被保险人彭某某的职业类别为1类。保险公司以投保人彭某未履行如实告知义务为由不承担赔偿责任的,根据保险法司法解释二第六条的规定,应举证证明其询问的内容和范围。保险人询问应是主动为之,非投保人自行操作才予以显示。从诉争保险的网络投保过程看,均系投保人自主选择,相应的投保界面并无询问事项,保险公司未能就其询问的范围和内容进行举证的,不足以证明投保人彭某将被保险人彭某某职业类别选择1类,存在未如实告知义务。

2.(2023)京74民终114号

裁判要旨:投保人向保险公司投保时提交的雇员从事的工种为木工,保险公司在核保时对木工按照四类人员投保并未提出异议,保险公司未进一步向投保人询问木工的具体分工,亦未对涉及应按五类人员投保的职业、工种在投保单、保险单中作出特别约定,拒赔缺乏依据。

一审法院认为:本案中,投保单及保险单特别约定条款均载明:出险时,若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别的,保险人退还保费,有权拒绝承担保险责任。雇员清单中列明的袁某工种为木工,职业类别为四类。某保北分公司认为已向投保人某企业管理公司送达确认函,告知所有涉及操作切割机器的操作工人应当按照五类人员投保,袁某从事的工作超出了职业类别,故某保北分公司有权拒赔。特别约定条款仅约定,被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别的,保险公司有权拒赔。但结合袁某出险时从事的职业,并未超出木工的工作范围,某企业管理公司向某保北分公司投保时提交的袁某从事的工种为木工,某保北分公司在核保时对木工按照四类人员投保并未提出异议,某保北分公司也未进一步向投保人询问木工的具体分工,亦未对涉及应按五类人员投保的职业、工种在投保单、保险单中作出特别约定,反而核保予以通过并实际收取保险费。现袁某在工作中发生了保险事故,属于保险责任的范围,某保北分公司拒赔缺乏依据,其答辩意见一审法院不予采信。二审程序保险公司未就一审法院该认定提出争议,二审法院维持原一审判决。

3.(2022)京74民终1188号

裁判要旨:保险公司未能证明其就免责条款尽到了充分的提示说明义务,同时在投保时未对投保人雇员的职业类别提出异议,且在保险单中未作出明确标注。因此,保险公司的免责条款无效,应承担保险责任。

法院认为:关于本案所涉事故是否构成案涉保险合同第8条的免责条款的问题,本院认为,人保北京分公司向启翰远公司发送了《确认函》,启翰远公司收悉函件,但从函件内容来看,人保北京分公司提示的内容为,“我司决定对操作以下机器的操作工人在承保时提高此类人员的人员类别,此类人员需按照五类人员进行投保。具体如下:所有涉及操作冲压机器的操作工人;所有涉及操作切割机器的操作工人;所有涉及操作粉碎机器的操作工人。”本案中王红菊所投保的职业类别为四类,从投保的人员名单上来看,仅能确认其工种为车床工,在没有直接证据表明车床工即为确认函中所称“操作切割机器的操作工人”的情况下,仅从确认函的内容不能认为双方协商一致王红菊应当按照五类人员的标准投保。此外,保险合同的缔约由双方共同协商且意思表示一致后达成,启翰远公司在投保时已经明确地列示王红菊的工种为车床工,投保类别为四类,此后应当由人保北分公司进一步核实投保类别,并决定是否承保,本案中人保北分公司在核保时没有对车床工按照四类人员投保提出异议,也没有进一步向投保人询问车床工的具体分工,亦未对涉及应按五类人员投保的职业、工种在投保单、保险单中作出特别约定,其对案涉投保单核保予以通过并实际收取保险费,因此,应当认为人保北京分公司认可王红菊的投保职业类别并同意承担相应的保险责任。

03

律师分析

1.职业类别不符拒赔是常见的意外险或雇主责任险的拒赔原因之一,但职业类别有着非常专业的划分,普通投保人在保险公司未进行明确的提示以及解释说明的情况下,根本无从得知自己的职业类别。但在实践中,就职业类别是否属于免责条款进而需要进行提示说明亦存在争议,结合上述案例,倾向于认定职业类别相关条款需向投保人进行提示及解释说明,否则不发生效力。


2.在司法实践中,就职业类别进行拒赔认定为免责条款的前提下,法官会结合以下几点来认定保险公司是否有尽到提示及解释说明义务:

(1)保险公司是否就有关职业类别的具体划分在投保时进行出示;
(2)保险公司是否针对具体的职业类别作出能够使投保人理解的解释说明;(3)保险公司是否有询问过被保险人的职业类别,投保人是否真正与保险公司就职业类别的理解达成一致并如实告知,而在保险公司没有同步进行主动解释说明的情况仅要求投保人填写职业类别的情况下,司法实践中不会过于苛刻针对投保人就职业类别的如实告知义务的履行。

04

涉及法律依据

《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条;

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条;

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条。



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