01
保险拒赔依据
1.投保单一般会要求写明被保险人职业类别;
2.保险合同条款,如“若被保险人健康/职业/收入状况有部分符合以下内容,本公司有权不同意承保;若发生保险事故,本公司不承担赔偿给付或给付保险金的责任,并有权不退还保险费:1.被保险人从事的职业属于《职业分类表》中4-6类或特定类职业。”特别约定如“本保险合同适用人群:投保时年龄在18至50周岁(含)身体健康,1-3类职业的自然人,若您不符合前述投保范围,请勿购买保险,若发生保险事故,保险人不承担保险责任。”
02
法院判保险公司赔偿案例
1.(2020)闽0203民初12415号
2.(2023)京74民终114号
3.(2022)京74民终1188号
03
律师分析
1.职业类别不符拒赔是常见的意外险或雇主责任险的拒赔原因之一,但职业类别有着非常专业的划分,普通投保人在保险公司未进行明确的提示以及解释说明的情况下,根本无从得知自己的职业类别。但在实践中,就职业类别是否属于免责条款进而需要进行提示说明亦存在争议,结合上述案例,倾向于认定职业类别相关条款需向投保人进行提示及解释说明,否则不发生效力。
2.在司法实践中,就职业类别进行拒赔认定为免责条款的前提下,法官会结合以下几点来认定保险公司是否有尽到提示及解释说明义务:
(1)保险公司是否就有关职业类别的具体划分在投保时进行出示; (2)保险公司是否针对具体的职业类别作出能够使投保人理解的解释说明;(3)保险公司是否有询问过被保险人的职业类别,投保人是否真正与保险公司就职业类别的理解达成一致并如实告知,而在保险公司没有同步进行主动解释说明的情况仅要求投保人填写职业类别的情况下,司法实践中不会过于苛刻针对投保人就职业类别的如实告知义务的履行。
04
涉及法律依据
《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条;
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条;
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条。
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