保险规定的先天性疾病就是孩子一出生的时候就有的疾病，但不属于遗传疾病，包括先天性心脏病、先天性唇裂、先天性智力低下等，对于先天性疾病患者，无论是投保还是理赔都会受到限制，而且对于先天性疾病，保险公司通常会拒绝理赔。

在确诊疾病，申报保险却被拒赔后，很多人往往会咨询医生或上网查阅资料，当了解到因“先天性疾病”遭拒赔似乎有理有据后，可能就不会继续争取理赔，实际上这时候放弃还为时尚早。

毕竟医学上对很多疾病是否为先天性疾病仍有争议，且有些先天性疾病通常需要成人后才能检查出来，那么这样的情况遭遇拒赔又该怎么应对？

01

先天性疾病亲办案例

近期，泽良律师办理了一起先天性疾病拒赔的保险合同纠纷，2022年1月，刘某为其为父亲在支付宝上购买了某长期医疗保险，该份保单的医疗保险金基本保险金额为400万元，同时附加一份重大疾病保险，基本保险金额为1万元。刘某均按期足额缴纳保费。

刘某保单部分截图↑

2022年4月刘某父亲被确诊为心脏瓣膜病，并进行了手术治疗。出院后，刘某向保险公司申请理赔，保险公司却以刘某父亲所患疾病属“先天性疾病”以及投保前患有“高血压”为由拒绝给付保险金。

刘某父亲病历↑

泽良律师了解到保险公司认为刘某父亲所患疾病属先天性疾病，属于保险责任免除范围，且发现刘某父亲入院测量时血压值较高，其违反保单中健康告知约定情形，未履行如实告知义务，故拒赔。

本案保单

条款↑

本案当事人几番谈判无果后，委托泽良律师代理，泽良律师通过核实投保流程、认真分析保险条款及医疗材料，结合本案事实及证据，打破保险公司拒赔依据及拒赔逻辑，并预判案件争议焦点，根据争议焦点整理在案证据、相关法律规定、行业规定，并检索研究大量的相关案例，体系化制定谈判及诉讼策略，并提出以下意见：

① 保险公司违反禁止反言原则

保险金的支付需要提供材料之后由保险公司审核，第一次某中医院即确诊了心脏瓣膜病、以及主动脉瓣狭窄并建议择期主动脉瓣置换手术治疗，保险公司审核通过；但是第二次因为手术入院治疗申请理赔却拒赔，明显违反禁止反言原则，同一疾病作出相反理赔结果，应以第一次为准。

刘某理赔记录↑

②心脏瓣膜置换手术属于重症疾病范畴

保险公司的条款设置上并未直接把心脏瓣膜病作为免责条款，同时未提供任何有效证据证明按照规定履行了提示说明义务。保险条款明确将心脏瓣膜置换手术作为理赔范围，且属于合同约定的重症疾病范畴。

本案保单条款↑

③没有证据说明心脏瓣膜病属于先天性疾病

百度百科上的医生回复，心脏瓣膜疾病有的属先天，有的不属，未提供任何证据证明属先天性疾病。要根据医院的专业诊断，而不是通过“畸形”两个字玩文字游戏。

最终法院采纳泽良律师观点，没有支持保险公司的拒赔理由，判决保险公司支付除医保外个人自付部分所有医疗费74948.2元，同时支付附加的重大疾病保险金10000元。

最终判决↑

02

先天性疾病其他判决案例

泽良保险法团队经过检索研究，法院审理先天性疾病拒赔案例中，争议焦点大部分还是围绕以下几点：

① 被保险人所患疾病是否属于保险免责条款中的先天性疾病？

③ 保险公司是否对免责条款履行了提示说明义务？

一起来看看其他法院如何裁判：

（2021）新28民终673号

【确诊疾病】心脏瓣膜疾病（主动脉瓣重度狭窄、主动脉二瓣化畸形）

【拒赔理由】该病属先天性畸形，不属于保险责任范围的重大疾病

【裁判观点】保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”案涉保险合同免责条款中约定“先天性畸形、变形和染色体异常”，保险人不承担给付保险金的责任。但保险条款未就“先天性畸形、变形和染色体异常”医学专业用语作出特别说明，且XX保险公司证据不能证明在签订案涉保险合同时针对案涉免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该免责条款对投保人不产生法律效力。

（2020）云03民终1736号

【确诊疾病】部分型心内膜垫缺损、房间隔缺损、二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）

【拒赔理由】该病属先天性畸形，不属于保险责任范围的重大疾病

【裁判观点】上诉人XX保险公司在订立保险合同时，应当采用足以引起投保人或被保险人注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照投保人或被保险人的要求对该格式条款予以说明；或者明确指出格式合同中对医学术语的限缩定义，对其概念、内容、范围区别于公众普遍理解或临床医学通常解释的部分进行特别说明，明示其法律后果。但至本院作出判决前，上诉人XX保险公司未提供证据证明其已按医学上的描述和定义，对“先天性畸形、变形或染色体异常”的真实含义和法律后果尽到了合理提示及特别说明义务，遵循不利解释的规则，案涉保险合同关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的免责条款对被上诉人XX不发生效力。其次，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是世界卫生组织依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。公众非经专门的学习和研究，难以对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中确定的先天性畸形、变形或染色体异常等疾病的分类有专业的认知，故对于人身保险合同的被保险人发生保险责任范围内的重大疾病（无论一种或多种），上诉人XX保险公司有责任对照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的分类，准确确定被保险人所患疾病是否应当进行保险理赔，或者免责条款对被保险人产生效力状态下是否构成免责作出正确判断，以免损害被保险人的合法权益，损害公众对保险的信赖。本案中，被上诉人XX罹患多种心脏疾病，其中非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全的疾病均须实施开胸进行心脏瓣膜修复手术，构成保险责任范围的重大疾病，上诉人XX保险公司将该相关疾病归为“先天性”疾病，认为属于免责情形而拒绝赔偿，构成违约。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，应承担继续履行的违约责任。

（2022）吉05民终116号

【确诊疾病】主动脉窦动脉瘤破裂

【拒赔理由】该病属先天性畸形，不属于保险责任范围的重大疾病

【裁判观点】一、虽然被告对原告进行了电话回访，即使回访内容包含了对保险条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。而责任免除部分也确实包含“先天性畸形、变形或染色体异常”，但是随后在对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时表述的仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，原告作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向原告作出常人能够理解的说明。现没有证据证明原告在投保时，被告向其提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），并针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故被告所称的免赔条款对原告不产生效力。二、主动脉窦动脉瘤破裂，是由于主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织，受到高压血流冲击，逐渐形成囊状瘤体，向外凸出、最终可导致破裂。该病主要在主动脉窦部。原告在北京安贞医院实施主动脉窦瘤修补手术，是对主动脉窦部血管进行的修补，符合案涉保险合同条款约定的重大疾病中的主动脉手术。

先天性疾病拒赔属于保险拒赔案件中疑难类型案件，不仅需要精通相关保险法律，还需要长期解析保险合同条款的经验以及医学专业知识，若您有相关的拒赔经历，还是建议寻求专业保险律师的帮助。

附文：

国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。

（ICD-10）第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常项：

神经系统

Q00：无脑畸形和类似畸形

Q01：脑膨出

Q02：小头

Q03：先天性脑积水

Q04：脑的其他先天性畸形

Q05：脊柱裂

Q06：脊髓的其他先天性畸形

Q07：神经系统其他先天性畸形

眼、耳、鼻、颈、面部畸形

Q10：眼睑、泪器和眼眶先天性畸形

Q11：无眼、小眼和巨眼

Q12：先天性晶状体畸形

Q13：眼前段先天性畸形

Q14：眼后段先天性畸形

Q15：眼的其他先天性畸形

Q16：引起听力缺陷的耳先天性畸形

Q17：耳的其他先天性畸形

Q18：面和颈部的其他先天性畸形

循环系统

Q20：心腔和心连接的先天性畸形

Q21：心间隔先天性畸形

Q22：肺动脉瓣和三尖瓣先天性畸形

Q23：主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形

Q24：心脏的其他先天性畸形

Q25：大动脉先天性畸形

Q26：大静脉先天性畸形

Q27：周围循环系统的其他先天性畸形

Q28：循环系统的其他先天性畸形

呼吸系统

Q30：鼻先天性畸形

Q31：喉先天性畸形

Q32：气管和支气管先天性畸形

Q33：肺先天性畸形

Q34：呼吸系统其他的先天性畸形

唇裂和腭裂

Q35：腭裂

Q36：唇裂

Q37：腭裂，伴唇裂

消化系统

Q38：舌、口和咽的其他先天性畸形

Q39：食管先天性畸形

Q40：上消化道的其他先天性畸形

Q41：小肠先天性缺如、闭锁和狭窄

Q42：大肠先天性缺如、闭锁和狭窄

Q43：肠的其他先天性畸形

Q44：胆囊、胆管和肝先天性畸形

Q45：消化系统的其他先天性畸形

生殖器官

Q50：卵巢、输卵管和阔韧带先天性畸形

Q51：子宫和宫颈先天性畸形

Q52：女性生殖器的其他先天性畸形

Q53：睾丸未降

Q54：尿道下裂

Q55：男性生殖器官的其他先天性畸形

Q56：性别不清和假两性同体

泌尿系统

Q60：肾的其他萎缩性缺陷

Q61：囊性肾病

Q62：肾盂的先天性梗阻性缺陷和输尿管先天性畸形

Q63：肾的其他先天性畸形

Q64：泌尿系统的其他先天性畸形

肌肉骨骼系统

Q65：髋先天性变形

Q66：足先天性变形

Q67：头、面、脊柱和胸的先天性肌肉骨骼变形

Q68：肌肉骨骼的其他先天性变形

Q69：多指/趾

Q70：并指/趾

Q71：上肢短缺缺陷

Q72：下肢短缺缺陷

Q73：四肢的短缺缺陷

Q74：四肢的其他先天性畸形

Q75：颅和面骨的其他先天性畸形

Q76：脊柱及骨性胸廓先天性畸形

Q77：骨软骨发育不良，伴有管状骨和脊柱的发育缺陷

Q78：其他骨软骨发育不良

Q79：肌肉骨骼系统先天性畸形，不可归类在他处者

其他

Q80：先天性鱼鳞病

Q81：大疱性表皮松解

Q82：皮肤的其他先天性畸形

Q83：乳房先天性畸形

Q84：体被的其他先天性畸形

Q85：斑痣性错构瘤病，不可归类在他处者

Q86：由于已知的外源性原因引起的先天性畸形综合征，不可归类他处者

Q87：影响多系统的其他特指先天性畸形综合征

Q89：其他先天性畸形，不可归类在他处者

Q90：唐氏综合征

Q91：爱德华兹综合征和帕套综合征

Q92：常染色体的其他三体和部分三体性，不可归类在他处者

Q93：常染色体的单体性和缺失，不可归类在他处者

Q95：平衡重排和结构标记，不可归类在他处者

Q96：先天性卵巢发育不全

Q97：其他的性染色体异常，女性表型，不可归类在他处者

Q98：其他的性染色体异常，男性表型，不可归类在他处者

Q99：其他的染色体异常，不可归类在他处者