保契观察

近日，银保监会财险部下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（简称《通报》），要求财险公司不得开展不符合保险原理的短期健康险业务，并特别指出了部分险企与互联网医院、健康科技等平台合作开展的特定药品团体医疗险业务，存在异化保险业务、风控缺失的问题。

该文件剑指以“保险”之名，行“卖药”之实乱象。此后，被业内简称为“药转保”、“特药险”的业务，似乎就与“伪保险”画上了等号，只因其使保险这类“或然事件”成为了“必然事件”。

事实上，在《通报》下发之前，于保险公司而言，特药险本属于针对带病群体的创新保险业务；而在药企看来，这属于创新支付业务，怎么就“伪”了呢？

01 是保险还是卖药？

《通报》指出，保险公司用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用，并在实际业务承保中，通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

可见《通报》的主要目的，是要求不符合的保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务进行自查整改，意在提高财险公司经营短期健康险的控费能力和风险管理能力，并切实维护投保人及被保险人权益。

从医药保险市场发展的角度，财险公司也不应因追求虚假繁荣的保费，而默默承担着亏损，破坏此类产品的可持续性。相信此次自查也会对医药保险的合规创新起到推动作用。

如果在欧美国家，“药转保”业务应属于药品福利计划，而非真正意义上的保险。但在国内，医药企业的福利计划缺乏触达用户的通道，药品价格也不能随便降，由于促销需要路径，因此会做多种带病体项目的尝试。

这也是近年来第三方互联网医院、健康科技公司等机构乐于与保险公司合作的原因。然而，相关业务被《通报》点名后，此类公司或许也将受到较大影响，未来如何转换赛道继续发展，也是市场关注的重点。

02 服务带病人群的保险如何创新？

近年来，为加强医疗保障力度，缓解患者支付压力，依照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，保险业在打造“多方共付”筹资渠道，布局多层次医疗保障体系中成为了不可或缺的一环。

具体来看，第一层次是由社保基金承担和财政兜底的国家医疗保障，面向全体国民平等提供基本的医疗保障；第二层次是强调集体责任的补充型医疗保险，由用人单位与职工共同供款筹资，是基本医疗保险的重要补充；第三层次是商业健康保险，包括特药险、重疾险、城市普惠险、大病保险、相互健康保险等产品，个人与保险机构签订保险合同，鼓励并规范适合创新药物特色的商业保险产品成为当下提升患者筹资水平的重点项目；第四层次是社会慈善公益和医疗互助，依托社会力量及多种帮扶形式解决极端困难群体的用药难题。

在此基础上，研发针对带病人群的健康险，也一直是监管机构所大力倡导的。“医（医疗）+药（医药）+险（保险）”最初所构想的短期健康险创新服务模式，就可发挥多方优势，在给予患者保险服务的同时，拓宽业务边界，提高保险覆盖面。

具体来看，险企通过保险产品归集大量客户，提高自身面向医疗机构、药企的议价权，同时通过对投保人实施健康管理等风控手段，既可降低其财务成本扩大药物的可及性，又能提升患者生存质量，险企还能赚取一定费用，实现多方共赢。不过有业内人士指出，目前保险公司在医药健康类产品设计和定价上，还缺乏相应的专业能力。

从产品设计的初心出发，“特定药品团体医疗保险”本是符合商业医疗保险的价值导向的，而且从产品形态来看，很多产品的保险责任不仅包括特药费用保险金，还包括了药品不良反应住院保险金等责任，此类不良反应的发生情况因人而异，是无法预估的风险，也符合保险的射幸原理。

然而根据《通报》内容，部分财险公司在发展相关产品的过程中，还是出现了以下问题和风险：

一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。

二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

《通报》要求，各财险公司要及时排查短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，维护行业良好社会形象，并要求各公司在8月19日前报送自查整改报告。银保监会财险部也将会同相关银保监局对相关公司采取监管措施。

无论产品如何创新，都不应该忘记保险是一类特殊商品，设计上虽需贴合市场需求和行业趋势，但更应符合保险或然事件的根本原理。只有此基础上的创新，才更能推进整个行业的健康发展。总之，保险公司想探索出成功的商保创新支付模式，还有很长的路要走。