（2015）二中民一终字第1318号 保险纠纷 二审 民事 天津市第二中级人民法院 2015-11-03

上诉人（原审被告）某保险公司。
代表人高健，总经理。
委托代理人冯俊武，上海锦天城（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘X。
委托代理人刘文璐，天津贤达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨XX。
委托代理人刘文璐，天津贤达律师事务所律师。
上诉人某保险公司因保险合同纠纷一案，不服天津市河东区人民法院于2015年1月22日受理，2015年7月27日作出的（2015）东民三初字第165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月29日受理，并依法组成合议庭，于2015年11月3日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人冯俊武，被上诉人刘X及其委托代理人刘文璐、被上诉人杨XX的委托代理人刘文璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年10月31日，中交天航港湾建设工程有限公司（以下简称中交天航公司）作为投保人，在被告处为其公司所属740名员工投保了《团体意外伤害保险（2009版）》（保险单号PEXXX01212010000000226），刘贵林系涉诉保险合同被保险人之一。保单载明，“保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额250000元。”保险期间自2012年11月6日0时起至2013年11月5日24时止。中交天航公司于2012年11月6日一次性交清全部保险费。涉诉保险合同条款第2.1.1条第一款约定“身故保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。”6.3条约定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。”
2013年7月19日15时30分，刘贵林在中交天航公司“津航浚217”工程船工作期间（该船于2013年7月2日-2013年7月22日在大港港区施工）回船内房间取东西时，不慎摔伤头部，坚持工作至2013年7月22日下船回家。后其头部不适感加重，于2013年7月25日送往天津市泰达医院治疗，7月26日被ICU病房收治，乘轮椅入病房。住院病案记载，刘贵林入院时入院病情有“肝硬化、休克、脑脓肿、脾机能（功能）亢进、高血压、慢性胆囊炎、皮脂腺增生”现象，无“肝硬化伴有食管静脉曲张破裂出血、代谢性酸中毒、电解质紊乱”现象。7月27日头颅CT平扫后，印象为“颅脑病变复查”，诊断证明书中记载“患者因头晕，视物不清入院，入院时顶枕部头皮挫伤及头皮血肿，特此证明。”7月28日，刘贵林接受右侧脑室外引流术、后颅窝脓肿切除术。8月1日头颅、上腹部CT平扫后，印象为“颅脑病变术后复查；肝脏形态不规整，考虑肝硬化，请结合实验室检查；腹水（少量）；胆囊增大；考虑左肾囊肿及肾盂结石，结合超声检查。”8月2日胸部正位CT平扫后，印象为“双肺炎性病变”。8月13日头颅、CT增强扫描后，印象为“右小脑半球脓肿术后改变；双侧基底节区腔隙性梗死及软化灶；双侧蝶窦积液”。后刘贵林救治未愈死亡，死亡记录的治疗及抢救经过记载“入院症状进行性加重，出现脑干受压表现。行颅内占位切除术，术中诊断脑脓肿。……患者仍出现高热，意识不清。考虑脓毒血症，给予腰大池引流，可见脓血性脑脊液。脑脊液培养肺炎克雷伯杆菌。而且合并肝功能损伤进行性加重，转入ICU予连续血液净化……但颅内感染持续存在，持续需抗生素治疗。2013-8-31患者突发大量呕血，并继发休克、肾功能衰竭、酸中毒。……治疗后，出血基本停止，但休克、酸中毒、肾衰无法纠正，抢救治疗无效，于2013年9月1日2时46分死亡”。9月10日诊断证明书中记载“印象：患者以脑脓肿术后转入ICU；处理意见：因颅内感染迁延不愈，继发脏器衰竭，抢救无效死亡，住院时间：2013年7月26日至2013年9月1日”。《天津市居民死亡医学证明书》中记载“直接导致死亡的疾病或情况为：休克……其他疾病诊断（促进死亡但与导致死亡无关的其他重要情况）：脑脓肿……”
2013年8月16日，中交天航公司向滨海新区人社局就刘贵林一事提出延期申报工伤认定申请，12月25日，滨海新区人社局以编号S112010820130117《认定工伤决定书》认定“刘贵林同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。”同日，天津市滨海新区劳动能力鉴定委员会作出《工伤职工停工留薪期确认通知》。2014年1月，原告刘X作为刘贵林的法定继承人，领取了中交天航公司的天津市工伤保险一次性待遇款项，包括丧葬补助金23232元、一次性工亡补助金491300元、供养亲属抚恤金199332元，共计713864元。2014年6月9日，刘X领取了中交天航公司报销的医药费155024.92元。原告方向被告申请理赔，被告于2015年1月21日作出《拒赔通知书》，以“根据医院住院病案和医学死亡证明书，刘贵林死亡原因为食管胃底静脉曲张破裂出血导致休克，不属于团体意外伤害保险合同负责的范围。”为由拒绝赔付，双方对理赔事宜协商未果，因而成诉。
原告诉讼请求：1、判令被告支付原告保险赔偿共计人民币250000元；2、诉讼费由被告承担。
原审法院认为，投保人中交天航公司与被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。庭审中，双方对于刘贵林在工作中发生过摔伤，而后入院治疗一事并无异议。原、被告双方的主要争议焦点为：刘贵林的死亡是因为工伤（工作中意外摔伤）所致，还是因多种慢性疾病（慢性乙型肝炎）所致。对此，法院分析如下：
首先，被保险人刘贵林从摔伤到入院治疗，再到救治无效死亡的过程是一个整体，不能割裂。原告方所主张的摔伤头部和被告抗辩的慢性病发作与刘贵林的死亡结果均有关联性，也就是说，死亡结果的产生原因是多个，而非一个。在本案中，任何一个原因都无法单独促成死亡结果的出现。
其次，这种多因一果的情况，需使用保险法中的近因原则来判断引起事故发生的原因是否属于保险责任承担的范畴。近因原则，又称为“因果关系原则”，其核心在于对“近因”的界定，即在诸多可能导致保险事故发生的原因中，只有对最后损失的发生起决定性作用的原因才是“近因”。近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，其效力具有存续性，不因有其他原因而发生影响。综合原、被告双方提交的及法院调取的所有病案、病历、诊断证明书及死亡记录，本案系多个原因连续发生，导致被保险人刘贵林死亡结果的产生。前因系脑部损伤导致的颅脑病变术后持续感染，属于保险责任范围，后因系多脏器衰竭及消化道出血引发的休克，属于责任免除的范围。此处的后因是前因的继发病症，也是前因合理延续、自然延长的结果，此时前因构成近因，故保险人应当承担保险责任。
再次，从间接证据角度分析，滨海新区人社局根据《工伤保险条例》的规定，已对刘贵林的意外事故认定为工伤，在对其治疗过程材料的审核后，支付了相应的工亡补助金。从正常逻辑角度分析，事故发生时刘贵林48周岁，其入院时已有休克状态，单纯的肝炎、肝硬化不足以导致休克，在治疗过程中脑部损伤均为主治项目，脏器衰竭是伴随脑部感染不愈产生。这一过程印证了刘贵林的死亡与工伤之间具有更紧密的联系，而非普通的慢性病发作死亡。
以上分析均围绕被保险人刘贵林的死亡原因是否属于涉诉保险合同的保险责任范围，是否属于责任免除的情形，而不是针对刘贵林医学上的死亡原因。对被告抗辩刘贵林的死亡证明书上记载的直接导致死亡的疾病或情况为休克（慢性乙型肝炎6年→肝炎后肝硬化、Child-PughC级腹水、脾功能亢进1月→上消化道出血8小时40分→休克）一项，法院认为此抗辩有一定道理，但作为其主张责任免除的依据却过于片面。纵观整个事件的过程，此处消化道出血导致的休克是“压到骆驼的最后一根稻草”，但并非造成事物性质产生根本变化的原因。
综上所述，对被告抗辩刘贵林死亡原因属于保险合同责任免除一项，不予采纳。涉诉保险合同合法有效，被保险人刘贵林在保险期间内发生意外导致头部外伤，符合涉诉保险合同规定的保险责任范围，被告应当全额履行赔付义务。故对原告主张被告在“人保寿险安详意外伤害保险”的保险限额内，向其赔付250000元的诉讼请求，予以支持。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四、第十六条、第十七条、第四十二条的规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内一次赔付原告刘X、杨XX保险金250000元。如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，全部由被告负担。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销原审法院判决，改判驳回二被上诉人原审诉讼请求；诉讼费由二被上诉人承担。主要理由：原审判决认定事实不清，证据不足。被保险人刘贵林死亡与意外摔伤之间并不存在因果关系，刘贵林在住院治疗过程中陆续发生了其他多种疾病，而死亡医学证明书上亦确定直接导致死亡的疾病或情况为休克…，与刘贵林死亡无关的其他重要疾病，即摔伤导致的脑脓肿等，刘贵林生前患有慢性乙型肝炎，摔伤致脑脓肿不是导致刘贵林死亡直接且单独的原因。依据保险合同的条款，上诉人只承担被保险人意外伤害死亡、残疾、烧伤的保险责任，由于刘贵林的死亡并非意外伤害所致，因此上诉人对刘贵林的死亡不承担保险责任。
被上诉人刘X、杨XX辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。
经审理，本院查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，投保人中交天航公司与上诉人之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应如约履行各自的义务。上诉人主张被保险人刘贵林的死亡并非意外伤害所致，故其不应承担保险责任。对此本院认为，被保险人刘贵林系在单位工作期间摔伤头部，后经救治无效死亡，该意外事故已被相关部门认定为工伤。刘贵林在入院的整个治疗过程中脑部损伤为主治项目，虽刘贵林本人确患有慢性疾病，其最终死亡也系多个原因连续发生的结果，但导致该结果的最直接且起主导或支配性作用的原因系脑部损伤导致的颅脑病变术后持续感染，故对于这种因多种原因造成的结果，应适用保险法中的近因原则，对此原审已作详尽论述，本院认同，不再赘述。上诉人主张刘贵林的死亡不属于意外伤害，而是因为其慢性病所致的理由不能成立，本院不予采纳。根据保险合同中约定的保险责任，上诉人应当履行赔付义务。综上，上诉人的上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　杨　琳
审判员　李　铁
审判员　刘　杰
二〇一五年十一月三日
书记员　郑全超