（2020）黔03民终222号 合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2020-03-03

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地：贵州省遵义市红花岗区。统一社会信用代码：91520300914761XXXX（1-1）。
代表人：彭龙，该公司经理。
委托诉讼代理人：何XX，贵州上善律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：熊XX，女，生于1977年12月18日，汉族，贵州省湄潭县人，住湄潭县。
上诉人某保险公司因与被上诉人熊XX保险合同纠纷一案，不服贵州省湄潭县人民法院（2019）黔0328民初3985号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判或者发回重审；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。投保人在投保时，已将保险单和保险条款交付给了投保人，并口头告知了投保人，投保人是政府单位，其工作人员受过高等教育，对合同不了解的情况下，不可能签订合同，因此一审认定上诉人未对保险条款内容尽提示和告知义务错误。本案应当按照合同约定进行赔偿；二、一审法院对保障内容理解错误，对赔偿金额计算错误。1、保险单正本和保险条款约定，保障内容为意外身故和残疾（此项指的是死亡赔偿金和残疾赔偿金）、医疗费用、住院津贴，只对这三项内容按约定金额和比例进行赔偿，但一审确按照交通事故中应当赔偿的项目进行赔偿。2、保险条款约定，对各项赔偿项目的计算方式应当为：残疾赔偿金，以保险金额乘以伤残系数，本案两份保险金额为20万元和50万元，如伤残等级为10级，则伤残赔偿金为20×10%＝2万元和50×10＝5万元，而不是按照交通事故的计算方式计算残疾赔偿金的赔偿金额；三、一审不支持上诉人申请对伤残等级进行鉴定错误，根据合同约定，保险事故发生后，被保险人应当按照《人身保险伤残评定》标准评定残疾等级，但一审采信的被上诉人的伤残等级鉴定结论是按照交通事故中的伤残标准进行评定的。四、被上诉人诉请的护理费、交通费、被扶养人生活费等赔偿项目已经在工伤和交通事故案件中得到了赔偿，人身保险中除了伤残赔偿金和死亡赔偿金无法衡量其价值外，其他应当是财产损失，而财产损失以损失填补为准，所以不能要求重复赔偿，且被扶养人生活费计算错误。五、被上诉人要求的精神抚慰金不应当支持。本案是保险合同纠纷，上诉人不是侵权人，而是基于保险合同承担给付保险金的责任。
综上所述，请求支持上诉人的上诉请求。
熊XX辩称，本案是保险合同纠纷，不存在重复赔偿，一审判决赔偿的项目和金额合法有据，且上诉人并未履行提示和说明义务，故请求驳回上诉人的上诉，维持原判。
熊XX向一审法院起诉请求：1、要求被告人民财保遵义公司赔偿保险金174816.80元；2、诉讼费由被告人民财保遵义公司承担。
一审法院认定事实：原告熊XX系湄潭县人民政府职工，湄潭县人民政府指派原告熊XX为陶仪村驻村扶贫干部。2017年11月9日，湄潭县人民政府为投保人，向被告人民财保遵义公司投保了团体意外伤害保险，《团体意外伤害保险保险分户单》中注明原告熊XX为被保险人，保障内容为团体意外伤害保险条款（2009）版：意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额200000元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）版：意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；意外住院津贴每人保险金额18000元，每次免赔3天，每次最高给付津贴30日，每人每日津贴标准100元，保险期限自2017年11月14日至2018年11月13日。2018年5月31日，湄潭县委组织部对全县驻村脱贫攻坚干部向被告人民财保遵义公司投保了团体意外伤害保险，《团体意外伤害保险保险分户单》中注明原告熊XX为被保险人，保障内容为团体意外伤害保险条款：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）版：意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，保险期限自2018年5月28日至2019年5月27日。2018年6月27日8时50分许，案外人谭显伦驾驶贵Ｃ×××××号小型轿车，由高台方向往湄潭方向行驶，行至黄九线9ＫＭ＋200Ｍ路段时，所驾车辆右前角与同向行驶由案外人杨家伟驾驶的贵Ｃ×××××号小型轿车左后角处相刮擦后该车车头又与对向行驶由案外人胡诗波驾驶的贵Ｃ×××××号轻型普通货车车头相撞，造成贵Ｃ×××××号小型轿车驾驶人谭显伦、乘车人原告熊XX、贵Ｃ×××××号轻型普通货车驾驶人胡诗波受伤及三车受损的道路交通事故。经湄潭县交警队认定，案外人谭显伦承担此次事故全部责任，原告熊XX、案外人杨家伟、胡诗波无责任。原告熊XX受伤后，在湄潭县人民医院住院治疗15天，入院诊断为：急性弥漫性腹膜炎、小肠多处穿孔、胸骨体骨折、骶椎骨折、双肺××、电解质紊乱。原告熊XX向医院支付了医药费15377.30元。2018年8月16日，遵义市人力资源和社会保障局确认原告熊XX系在脱贫攻坚工作中受伤，认定原告熊XX所受损伤为工伤。经遵义市劳动能力鉴定委员会2019年3月15日鉴定，原告熊XX所受损伤为伤残九级。受湄潭县道路交通事故民事损害赔偿人民调解委员会委托，遵义市第一人民医院法医司法鉴定所于2019年4月3日鉴定，原告熊XX2018年6月27日所受损伤致肠穿孔行修补术后，评定为十级伤残。原告熊XX对机动车交通事故损害赔偿（按伤残十级）、工伤损害赔偿（按伤残九级）已经主张且已经赔偿完毕，医药费15377.30元已经获得了赔偿。此后，原告熊XX向被告人民财保遵义公司主张意外伤害保险理赔，被告人民财保遵义公司向原告熊XX赔付了保险金2865元，对原告熊XX的其余损失拒绝赔付。湄潭县道路交通事故民事损害赔偿人民调解委员会又委托遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所鉴定，遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所于2019年9月25日所作鉴定结论为：熊XX本次外伤所致腹部损伤属于伤残十级。原告熊XX向遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所支付了鉴定费700元。同时查明，原告熊XX的父亲熊治才（生于1950年12月20日）、母亲陈正香（生于1951年6月26日）健在，共有4个赡养义务人，原告熊XX之女周燕妮（生于2002年12月10日）现为在校学生。贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入31592元／年，城镇居民人均消费性支出20788元／年，居民服务业职工平均工资为43654元／年（43654元／年÷365天／年＝119.60元／天），国家机关一般工作人员出差伙食补助标准为县外100元／天。
一审法院认为，合同是双方自愿协商一致的结果，体现的是合同双方的真实意愿，各方的权利义务应当明确具体，以利于实现各自的合同目的。特别是合同中带有格式条款的内容，更应该具体明确，通俗易懂，含义上应当具有唯一性，以免误导合同当事人、在合同的履行中发生理解上的分歧，从而影响当事人的合同利益；保险人对免除自身赔偿责任的条款，有义务向投保人或者被保险人进行特别提示和告知，否则，免责条款不发生效力。依法成立的合同受到法律保护，双方都应按照诚实信用原则的要求严格履行合同义务，以保证实现双方的合同目的。本案中，被告人民财保遵义公司对以原告熊XX为被保险人向其投保了两份意外伤害保险的事实、保险事故发生于保险合同期限内的事实表示认可，本院予以确认。原告熊XX作为被保险人，在保险事故发生后，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，有权直接请求保险人被告人民财保遵义公司给付保险金，被告人民财保遵义公司在保险事故发生后，应当依约承担理赔的义务。原告熊XX既是投保人人民政府投保的政府职工这一团体，又是投保人湄潭县委组织部投保的脱贫攻坚驻村干部这一团体，两个团体存在包含关系，按照合同相对性原理，投保人不同，两份保险合同并存，互不矛盾和冲突，现原告熊XX主张的是合同权利，被告人民财保遵义公司应当按照两份保险合同的约定分别赔偿保险金。被告人民财保遵义公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》作为合同的附件，是合同的内容之一，纵观该条款，均无“人身损害的程度达到伤残七级以上等级时才予以赔偿”的内容，虽然该条款的附表中只列举了伤残一级至伤残七级的残疾程度和保险金给付比例，而没有列举伤残八级至伤残十级的残疾程度和保险金给付比例，这不足以说明被保险人所受损害程度在伤残八级至伤残十级情形下保险人享有免赔权利，被告人民财保遵义公司又未举证证明向投保人或者被保险人履行了特别提示和告知义务，现其所持免赔理由，是其单方面对合同的理解和解释，《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》作为被告人民财保遵义公司提供的格式条款，在合同双方对其基本意义的理解发生分歧时，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。按照投保人订立保险合同的根本目的，被保险人在保险事故中受到了人身损害，保险人就应当作出相应的赔偿，因此，被告人民财保遵义公司的这一抗辩理由不充分，本院不予采纳。原告熊XX的伤残鉴定，是鉴定机构受湄潭县道路交通事故民事损害赔偿人民调解委员会的委托而进行，其鉴定结论已经在本次交通事故（本案保险事故）中作为证据采用，被告人民财保遵义公司主张进行单独的人身保险伤残鉴定，缺乏法律依据和合同约定，同时，被告人民财保遵义公司亦未举证证明已经进行的伤残鉴定程序违法或者鉴定结论明显不公，因此，本院对被告人民财保遵义公司要求重新鉴定的申请不予批准。原告熊XX主张的各赔偿项目，都是由于保险事故给其造成的损失，都属于保险赔偿范围，所以，被告人民财保遵义公司应当对原告熊XX的合理损失在保险限额内作出赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合贵州省人民政府公布的相关数据，原告熊XX主张的残疾赔偿金63184元（31592元／年×20年×10%），计算标准和结果正确，本院予以支持。原告熊XX按照居民服务业标准主张的护理费1794元（119.60元／天×15天），计算标准和结果正确，本院予以支持。原告熊XX主张的住院伙食补助费，因人民政府作为投保人的《团体意外伤害保险保险分户单》中有“意外住院津贴每人保险金额18000元，每次免赔3天”明确具体的特别约定，本院对双方的这一约定应予尊重，故原告熊XX在人民政府作为投保人的被保险人保险合同中，按照双方约定的标准，其住院伙食补助费应为1200元（100元／天×12天），在湄潭县委组织部作为投保人的《团体意外伤害保险保险分户单》中没有对住院津贴赔付时间作出特别约定，其在该保险合同中的住院伙食补助费应为1500元（100元／天×15天）。原告熊XX主张的被扶养人生活费16630.40元［熊治才（20788元／年／人×13年×10%÷4人）＋陈正香（20788元／年／人×13年×10%÷4人）＋周燕妮（20788元／年／人×3年×10%÷2人）＝16630.40元］，计算标准和结果正确，且未超过年赔偿总额，本院予以支持。原告熊XX主张的交通费600元，虽未提供相应的交通费票据，但治疗、鉴定、举证、诉讼等维权活动必然产生交通费，本院酌情支持其交通费500元。原告熊XX主张的鉴定费700元，有鉴定意见书和收费票据佐证，是确定损失、实现债权的费用，本院予以支持。原告熊XX主张的精神损害抚慰金，因其精神损害是由于保险事故导致，属于保险理赔范围，参考其伤残程度并结合本地司法实践，本院酌情支持其精神损害抚慰金2000元。由此，原告熊XX在人民政府所投保的团体意外伤害保险中作为被保险人应获得的保险金应为86008.40元（残疾赔偿金63184元＋护理费1794元＋住院伙食补助费1200元＋被扶养人生活费16630.40元＋交通费500元＋鉴定费700元＋精神损害抚慰金2000元＝86008.40元），原告熊XX在湄潭县委组织部所投保的团体意外伤害保险中作为被保险人应获得的保险金应为86308.40元（残疾赔偿金63184元＋护理费1794元＋住院伙食补助费1500元＋被扶养人生活费16630.40元＋交通费500元＋鉴定费700元＋精神损害抚慰金2000元＝86308.40元），两份保险的保险金共计为172316.80元（86008.40元＋86308.40元＝172316.80元），都未超过合同约定的赔偿限额，但被告人民财保遵义公司已经赔付的保险金2865元应予扣除，故被告人民财保遵义公司现应赔偿原告熊XX保险金169451.80元（172316.80元-2865元＝169451.80元）。综上所述，被告人民财保遵义公司应当赔偿原告熊XX保险金169451.80元。原告熊XX对其其余诉讼请求举证不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第四十一条、第一百零七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告某保险公司在本判决生效后十日内一次性赔付原告熊XX保险金人民币169451.80元。二、驳回原告熊XX的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1898元，由原告熊XX负担50元，由被告某保险公司负担1848元。
本院二审期间，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的焦点是：一、上诉人支付被上诉人的伤残保险赔偿金是按照人身损害计算方法及标准计算，还是按照保险金额乘以10%进行计算；二、上诉人请求重新对熊XX的伤残等级按照《人身保险伤残评定》标准进行重新评定是否应当予以准许；三、一审计算赔付的项目是否合法。
一、上诉人支付被上诉人的伤残保险赔偿金是按照人身损害计算方法及标准计算，还是按照保险金额乘以10%进行计算。
因上诉人与湄潭县人民政府签订的团体意外伤害保险条款分户单中约定：被保险人熊XX，保障内容：团体意外伤害保险条款（2009）版：意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额200000元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）版；湄潭县委组织部对全县驻村脱贫攻坚干部向被告人民财保遵义公司投保了团体意外伤害保险，《团体意外伤害保险保险分户单》中注明原告熊XX为被保险人，保障内容为团体意外伤害保险条款：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）版：人身保险残疾程度与保险金给付比例表规定一至七级的赔付标准，其中七级为保险金限额乘10%。虽然没有约定八至十级的赔付标准，但明确约定了残疾保险金的赔付方式和比例，由于该条款是格式条款，上诉人对八至十级的赔付标准负有提示和说明义务，因其未履行提示和说明义务，按照通常理解，被上诉人的伤残为十级，被上诉人的残疾保险赔偿金应当按七级标准进行计算，两份保险应赔付残疾保险赔偿金为：200000×10%＋500000×10%＝70000元。故一审按照人身损害残疾赔偿金计算赔付不当，应予纠正。
二、上诉人请求重新对熊XX的伤残等级按照《人身保险伤残评定》标准进行重新评定是否应当予以准许。
由于两份保险单及附加以外伤害医疗保险条款（2009）均未记载有伤残等级评定以《人身保险伤残评定》标准进行评定，且又未说明熊XX伤残等级参考的《人身损害伤残等级鉴定标准》与其主张依据的《人身保险伤残评定》标准的异同，又未提供证据证明被上诉人熊XX的伤残等级鉴定结论存在瑕疵、程序违法等事由，故上诉人请求对熊XX的伤残等级重新鉴定的申请，本院不予准许。
三、一审计算赔付的项目是否合法。
上诉人与湄潭县人民政府、湄潭县委组织部签订的团体意外伤害保险分户单中明确了保障内容为：意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额200000元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）版：意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；意外住院津贴每人保险金额18000元，每次免赔3天，每次最高给付津贴30日，每人每日津贴标准100元；2018年5月31日，湄潭县委组织部对全县驻村脱贫攻坚干部向被告人民财保遵义公司投保了团体意外伤害保险，《团体意外伤害保险保险分户单》中注明原告熊XX为被保险人，保障内容为团体意外伤害保险条款：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；附加意外伤害医疗保险条款（2009）版：意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元。即保障内容为：意外身故、残疾赔偿金、意外医疗费补偿和意外住院津贴，未约定一审赔付的被扶养人生活费、精神抚慰金等项目，由于该合同是各方的真实意思表示，又未违反法律、法规的禁止性规定，故该约定有效，对各方均有约束力，故一审计算赔付的项目不当。上诉人应当赔偿被上诉人的项目为残疾赔偿金、以外医疗费用补偿、以外住院津贴。意外医疗费用补偿的计算为：（10000×80%＋500-100元）×2（两份保险）＝16800元，意外住院津贴（被上诉人住院15天免赔3天）12×100元＝1200元。上诉人应当赔偿被上诉人的赔偿金额为16800元＋1200元＋20000＋50000元＝88000元。扣除上诉人已支付的2865元，上诉人还应支付85135元。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条、第三十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销贵州省湄潭县人民法院（2019）黔0328民初3985号民事判决；
二、限上诉人某保险公司在本判决生效后十日内一次赔付被上诉人熊XX保险金85135元。
三、驳回被上诉人熊XX的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1898元，由熊XX负担50元，由某保险公司负担1848元；二审案件受理费3796元，由熊XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　梁华勇
审判员　　胡晓波
审判员　　马天彬
二〇二〇年三月三日
法官助理张辉云
书记员杨涛